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obligatorische Anschlussversicherung

Obligatorische Anschlussversicherung

Der Gesetzgeber hat mit dem § 188 Abs. 4 fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) für Versicherte nach dem Ausscheiden aus einer Krankenversicherungspflicht oder Familienversicherung eine obligatorische, also automatische Anschlussversicherung eingeführt. Mit dem „Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung“ vom 15.078.2013 wurde diese Rechtsvorschrift eingeführt, in Kraft getreten ist sie dann am 01.08.2013.

 Durch Einführung dieser gesetzlichen Regelung – der obligatorischen Anschlussversicherung – wird kraft Gesetz die Mitgliedschaft im Rahmen einer freiwilligen Versicherung fortgesetzt, wenn jemand aus seiner Krankenversicherungspflicht oder einer Familienversicherung ausscheidet. Hierbei ist es unerheblich ob die für eine freiwillige Versicherung notwendigen Vorversicherungszeiten erfüllt sind, die obligatorische Anschlussversicherung kommt hiervon unabhängig zustande. Der Versicherte kann allerdings unter gewissen Voraussetzungen der obligatorischen Anschlussversicherung widersprechen und seinen Austritt erklären.

Mit der obligatorischen Anschlussversicherung verfolgte der Gesetzgeber den Zweck, Lücken im Versicherungsverlauf der Krankenversicherung zu unterbinden und auszuschließen.

Selbstverständlich kommt es auch zum Bestehen einer Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung nach § 20 Abs. 3 SGBXI wenn eine obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V zustande kommt.

Um die Umsetzung dieser Rechtsvorschrift regeln zu können, wurden vom GKV-Spitzenverband „Grundsätzliche Hinweise zur Umsetzung der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V“ ausgearbeitet und am 17.6.2014 auch veröffentlicht.

Anbei ein Blick in den Gesetzestext des § 188 Abs. 4 SGB V:

„Für Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet, setzt sich die Versicherung mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder mit dem Tag nach dem Ende der Familienversicherung als freiwillige Mitgliedschaft fort, es sei denn, das Mitglied erklärt innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten seinen Austritt. Der Austritt wird nur wirksam, wenn das Mitglied das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachweist. Satz 1 gilt nicht für Personen, deren Versicherungspflicht endet, wenn die übrigen Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllt sind oder ein Anspruch auf Leistungen nach § 19 Absatz 2 besteht, sofern im Anschluss daran das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird“.

Obligatorische Anschlussversicherung als freiwillige Krankenversicherung

 Zusätzlich zur, nach wie vor bestehenden, „klassischen“ freiwilligen Versicherung nach § 9 SGB V, die aufgrund einer entsprechenden Erklärung des Mitglieds zustande kommt, wurde mit der obligatorischen Anschlussversicherung eine freiwillige Versicherung kraft Gesetzes eingeführt. Der Versicherte hat somit seit 1.8.2013 zwei Möglichkeiten seine Mitgliedschaft mit einer freiwilligen Krankenversicherung fortzusetzen.

Scheidet jemand aus einer Versicherungspflicht oder einer Familienversicherung nach § 10 SGB V aus, ist automatisch und vorrangig der § 188 Abs. 4 SGB V anzuwenden, es kommt also eine obligatorische Anschlussversicherung zustande, selbst wenn hier eine freiwillige Versicherung nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 SGB V möglich wäre. Die schriftliche Verpflichtung zur Anmeldung innerhalb von drei Monaten nach dem Ende der Vorversicherung ist hier nicht einzuhalten. Für das Zustandekommen der obligatorischen Anschlussversicherung ist eine schriftliche Willenserklärung des Versicherten nicht erforderlich, sie kommt automatisch zustande.

Weiterführung der Versicherung

 Endet für jemanden die Versicherungspflicht oder die Familienversicherung, kommt automatisch die obligatorische Anschlussversicherung zum Tragen.

Dies betrifft somit alle Personen bis bisher gemäß § 5 Abs. 1 SGB V der Versicherungspflicht unterlagen also unter anderem Personen die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, Arbeitslosengeldbezieher, Bezieher von Unterhaltsgeld nach dem SGB III und auch Studenten, Praktikanten und Rentner. Auch Rentenantragsteller, die aus der Mitgliedschaft ausscheiden sind durch die neue Regelung der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V geschützt. Der Grund des Ausscheidens aus der Mitgliedschaft ist für ein Zustandekommen der obligatorischen Anschlussversicherung nicht entscheidend.

Wie bereits oben erwähnt, kommt die obligatorische Anschlussversicherung auch beim Ende einer Familienversicherung zum Tragen. Auch hier ist der Grund des Ausscheidens nicht von Belang. Für das Ausscheiden aus einer Familienversicherung gibt es vielerlei Gründe. Dies kann zum Beispiel bei Kindern das Erreichen der Altersgrenze sein, die Beendigung einer Ehe durch rechtskräftige Scheidung oder auch der Wegfall einer Anspruchsvoraussetzung für die Familienversicherung. In jedem Fall ist aber der Grund für das Ausscheiden aus der Familienversicherung für das Zustandekommen der obligatorischen Anschlussversicherung unerheblich.

Endet allerdings die Familienversicherung weil die Mitgliedschaft des Stammversicherten endet, so ist zu beachten, dass die obligatorische Anschlussversicherung gemäß § 188 Abs. 4 SGB V nur für den Stammversicherten eintritt, die Familienversicherung ist davon nicht betroffen.

Wichtig im Zusammenhang mit der obligatorischen Anschlussversicherung ist auch, dass sie immer direkt und nahtlos an die vorangegangene Krankenversicherungspflicht oder Familienversicherung anschließt.

Wann gibt es keine obligatorische Anschlussversicherung

 Es gibt aber auch einige Konstellationen bei denen eine obligatorische Anschlussversicherung nicht zum Tragen kommt. Dies ist dann der Fall,

  • wenn nahtlos an das Ausscheiden aus der Krankenversicherungspflicht oder de Familienversicherung eine andere Versicherungspflicht anschließt (§ 191 Nr. 2 SGB V),
  • wenn sich ein Anspruch auf Familienversicherung nahtlos an eine endende Krankenversicherungspflicht anschließt oder
  • wenn im Anschluss an eine Krankenversicherungspflicht ein nachgehender Leistungsanspruch gemäß § 19 SGB V besteht, aber nur dann wenn im Anschluss an den nachgehenden Leistungsanspruch eine sonstige Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird.

Im Falle eines nachgehenden Leistungsanspruches ist zu beachten, dass dieser bereits dann ein Grund zum Ausschluss einer obligatorischen Anschlussversicherung ist, wenn sich entweder die sonstige Absicherung im Krankheitsfall direkt oder innerhalb der Monatsfrist des nachgehenden Leistungsanspruches nach § 19 SGB V an die vorherige Krankenversicherungspflicht oder Familienversicherung anschließt.

Zur sonstigen bzw. anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall ist anzumerken, dass diese sowohl in der gesetzlichen als auch in der privaten Krankenversicherung erfolgen kann. Die zuständige Krankenkasse überprüft die Voraussetzungen für einen nachgehenden Leistungsanspruch. Im Gegensatz dazu muss immer der Versicherte die anderweitige Absicherung im Krankheitsfall im Anschluss an den nachgehenden Leistungsanspruch nachweisen.

Hierzu ein Beispiel:

Für einen Beschäftigten besteht Krankenversicherungspflicht und er ist Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse. Er scheidet zum 31.12.2017 wegen Überschreitens der Jahresarbeitsverdienstgrenze aus seiner Mitgliedschaft aus (§ 6 Abs. 4 SGB V). Er versichert sich ab 01.01.2018 bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung. Als substitutive Krankenversicherung wird in Deutschland eine Versicherung bezeichnet, die eine gesetzliche Krankenversicherung voll oder teilweise ersetzt.

Der Beschäftigte wird von seiner gesetzlichen Krankenkasse am 02.02.2018 auf die Austrittsmöglichkeit gemäß § 188 Abs. 4 SGB V hingewiesen.

Daraus folgt:

Aufgrund der ausgeübten Beschäftigung kommt ein nachgehender Leistungsanspruch nicht in Betracht. Für die obligatorische Anschlussversicherung ist die substitutive Krankenversicherung kein Ausschlussgrund.

Es ist daher nur möglich durch eine entsprechende Austrittserklärung, die bis spätestens 16.02.2018 bei der Kasse eingegangen sein muss, die obligatorische Anschlussversicherung zu umgehen.

Noch ein Beispiel:

Für einen Beschäftigten besteht Krankenversicherungspflicht und er ist Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse. Er scheidet zum 31.07.2017 wegen Beendigung seiner Beschäftigung aus der Versicherungspflicht aus. Am 01.08.2017 beginnt er eine selbständige Tätigkeit und versichert sich ab 01.08.2017 bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung.

Daraus folgt:

Aufgrund der selbständigen Tätigkeit kommt auch hier ein nachgehender Leistungsanspruch ab 01.08.2017 nicht in Betracht. Und auch in diesem Fall ist es nur möglich durch eine Austrittserklärung die obligatorische Anschlussversicherung zu umgehen.

Wichtig ist auch, dass eine obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Abs.4 SGB V immer Vorrang vor einer Krankenversicherungspflicht gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (Personen ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall) hat (§ 5 Abs. 8 a Satz 1 SGB V).

Mit dem GKV-Versichertenentlastungsgesetz –GKV-VEG- wird ab dem 01.01.12019 eine Regelung geschaffen, die den Abbau der Beitragsschulden bei einer ungeklärten Mitgliedschaft, der obligatorischen Anschlussversicherung, ordnet. Demnach endet nach der neuen Vorschrift des § 191 Nr. 4 SGB V die obligatorische Anschlussversicherung i. s. des § 188 Abs. 4 SGB V in der Form einer freiwilligen Versicherung nach § 9 SGB V dann, wenn die Vermutung nahe liegt, dass der gewöhnliche Aufenthalt oder Wohnsitz des Betroffenen sich nicht mehr innerhalb des Geltungsbereichs des deutschen Sozialrechts befindet. D.h. ist das Mitglied unbekannt verzogen, bezahlt seine Beiträge innerhalb eines Zeitraum von mindestens sechs Monaten nicht mehr und es wurden durch das Mitglied und seinen Familienangehörigen keine Leistungen beansprucht, endet die Mitgliedschaft bzw. obligatorische Anschlussversicherung.  

Zur Austrittserklärung

 Grundsätzlich ist es so, dass eine obligatorische Anschlussversicherung immer mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht bzw. dem Tag nach dem Ende der Familienversicherung eintritt. Allerdings kann der Versicherte dies durch eine Austrittserklärung umgehen.

Der Betroffene ist hierbei an eine Frist von zwei Wochen, nach dem Hinweis durch die Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeit, gebunden. Reicht er diese Austrittserklärung fristgerecht bei seiner zuständigen Kasse ein, kommt es nicht zur obligatorischen Anschlussversicherung.

Zusätzlich zu seiner Austrittserklärung muss der Versicherte auch seine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall entsprechend nachweisen und zwar lückenlos im Anschluss an seine vorangegangene Versicherung.

Wollen Versicherte ihren Krankenversicherungsschutz außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung weiterführen, wird generell von einer Austrittserklärung Gebrauch gemacht. Zur Absicherung für den Krankheitsfall sind aber auch andere Formen der Absicherung, so zum Beispiel in Form der Heilfürsorge, denkbar. Die Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung endet mit dem Wegfall der vorangegangenen Versicherungspflicht, wenn der Austritt fristgemäß bei der zuständigen Kasse erklärt wird.

Die allgemeine Mindestbindung gemäß § 175 Abs. 4 Satz 1 SGB V oder die Mindestbindung bei Teilnahme an einem Wahltarif nach § 53 Abs. 8 SGB V müssen dabei nicht erfüllt sein.

Nun ist es aber möglich, dass die Austrittserklärung nicht innerhalb der Zwei-Wochen-Frist nach dem Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeit, erfolgt. In einem solchen Fall wird diese nicht fristgerechte Erklärung automatisch in eine Kündigung umgedeutet, wobei dann natürlich die Kündigungs- und Bindungsfristen gemäß § 175 Abs. 4 SGB V einzuhalten sind. Das Gesetz schreibt hier vor, dass eine Kündigung der Mitgliedschaft bis zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats möglich ist, gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied die Kündigung erklärt. Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte sind aber an die Wahl der Krankenkasse mindestens 18 Monate gebunden. Bei Inanspruchnahme eines Wahltarifes ist die Mindestbindungsfrist nach § 53 Abs. 8 Satz 1 SGB V maßgebend.

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