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Liposuktion

Leistungsansprüche auf Liposuktion bei Lipödem

Bis vor kurzem war die Fettabsaugung bzw. Liposuktion bei einem Lipödem keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen. Bisher konnte keine Garantie gegeben werden, dass Frauen, die an einem Lipödem leiden, durch diese Operation mit Sicherheit von ihren Beschwerden befreit werden können. Es gab hierzu nämlich keine wissenschaftlich nachprüfbaren, aussagekräftigen Nachweise für die bessere Wirksamkeit einer Liposuktion im Vergleich zu einer konservativen Behandlung, die aus Lymphdrainage, Kompressionstherapie und Bewegungstherapie bestand.

Nun hat jedoch der Gemeinsame Bundesausschuss der Krankenkassen (G-BA) in seiner Sitzung am 19.09.2019 beschlossen, dass die Liposuktion beim Lipödem ab dem Stadium 3 in bestimmten Fällen durch die Krankenkassen übernommen werden kann. Dieser Beschluss ist zunächst bis zum 31. Dezember 2024 befristet und auch nicht für alle Betroffenen gültig. Hierzu hat der G-BA klare Richtlinien festgelegt. Im Folgenden dazu mehr.

Zum Lipödem

Eine schmerzhafte, symmetrische, übermäßige Fettgewebevermehrung an Armen und/oder Beinen wird als Lipödem bezeichnet. Betroffen vom Lipödem sind hauptsächlich und fast ausschließlich Frauen. Charakteristisch für ein Lipödem ist, dass es auch bei nur kleinen Verletzungen leicht zu Hämatomen, also blauen Flecken und auch Wassereinlagerungen in den betroffenen Körperteilen kommt. Solche Beschwerden werden im Allgemeinen konservativ durch die sogenannte komplexe physikalische Entstauungstherapie behandelt.

Diese konservative Behandlung umfasst immer eine Kombination aus Lymphdrainagen, Kompressionsbehandlung mit speziellen Strümpfen und Bandagen und auch eine Bewegungstherapie.

Da für die Behandlung einer Liposuktion bei einem Lipödem seit einigen Jahren auch eine chirurgische Fettabsaugung an den betroffenen Körperstellen von den Ärzten angeboten wird musste sich, hinsichtlich der Klärung einer Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen, der G-BA mit diesem Thema beschäftigen.

Wie bereits oben erwähnt hat der G-BA in seiner Sitzung vom 19.09.2019 beschlossen, dass bei betroffenen Versicherten, unterschieden nach dem Umfang der Erkrankung,  folgende Möglichkeiten zur Kostenübernahme bestehen.

  • Bei Versicherten mit Lipödem Stadium 1 bis 3 werden Kosten im Rahmen der Erprobungsstudie zur Liposuktion übernommen.
  • Bei Versicherten mit Lipödem Stadium 3 werden Kosten der Liposuktion ohne nähere Begrenzung auf bestimmte Körperregionen übernommen.

Näheres zu den einzelnen Möglichkeiten erfahren Sie im Folgenden.

Die Erprobungsstudie

Im Rahmen seines Beschlusses hat der G-BA genaue Richtlinien für eine Erprobungsstudie festgelegt. Hintergrund war der im Vorfeld ergangene Aussetzungsbeschluss des G-BA in Zusammenhang mit der Nutzungsbewertung der Liposuktion beim Lipödem (§§ 135 und 137 c SGB V).

Diese Erprobungsstudie ist eine randomisierte, das heißt zufallsorientierte kontrollierte medizinische Studie (hierbei wird eine Gruppe von Patientinnen bzw. Versuchspersonen zufällig in zwei oder mehrere Gruppen aufgeteilt - randomisiert). An dieser Studie können bundesweit 450 Versicherte von gesetzlichen Krankenkassen teilnehmen, bei denen sich das Lipödem auf die Beine beschränkt.

Diese Studie geht auch der Frage nach, ob nach einer erfolgten Liposuktion beim Lipödem Fettgewebe wieder nachwächst oder ob sich durch den Eingriff Narben im Unterhaut-Bindegewebe bilden, die zu einer Behinderung des Lymphabflusses führen. Diese Fragen sollen im Rahmen der Erprobungsstudie geklärt werden, da die Daten hierzu in noch relativ geringer Menge vorliegen.

Bei der Erhebung der Daten wird dabei weder hinsichtlich des krankheitsbedingten Stadiums des Lipödem noch nach der Behandlungsart (ambulant oder stationär) unterschieden. Die Randomisierung zu den jeweiligen Behandlungsarten erfolgt dann in einem Losverfahren. Als Vergleichsbehandlung bei einer Kontrollgruppe kommt dann die komplexe physikalische Entstauungstherapie (manuelle Lymphdrainage, Kompressionstherapie und Bewegungstherapie) zur Anwendung.

Wichtig ist hierbei, dass ein Jahr nach der Randomisierung die Liposuktion auch von den Patientinnen der Kontrollgruppe in Anspruch genommen werden kann.

Ablauf der Erprobungsstudie

Das Vergabeverfahren hinsichtlich der Beauftragung einer unabhängigen wissenschaftlichen Einrichtung zur Durchführung der Erprobungsstudie wurde durch den G-BA entsprechend festgelegt und eingeleitet.

Wer sich für eine Teilnahme an der Erprobungsstudie interessiert und auch registrieren möchte, kann eine Liposuktion Stadium III unter den definierten Bedingungen bereits ab 2020 in Anspruch nehmen. Auf diese Möglichkeit wird auf der Onlineplattform und auch auf den Registrierungsformularen entsprechend hingewiesen. Grundsätzlich sind die behandelnden Ärzte verpflichtet die Patienten umfassend zu informieren.

  • Betroffenene Versicherte müssen sich im Zeitraum vom 01.10.2019 bis 31.12.2020 registriert haben.
  • Die Studienzentren informieren Versicherte, die für die Studie ausgewählt wurden hierüber bis zum 31.12.2020. Alle anderen Versicherten haben dann nicht die Möglichkeit an der Studie teilzunehmen.
  • Ausgewählte Versicherte bzw. Studienteilnehmerinnen können mit der Liposuktion frühestens Anfang 2021 beginnen, was bedeutet, dass es durchaus bis zu 1,5 Jahre nach der Zusage zur Studienteilnahme dauern kann, bis die Liposuktion ausgeführt wird.
  • Ausgeführt werden die Eingriffe entweder durch die behandelnden Ärzte im ambulanten Rahmen oder stationär Krankenhäuser die im Rahmen der Studie für die Erbringung der Leistung zugelassen wurden. Im Rahmen der Erprobungsstudie hat der Versicherte kein Wahlrecht hinsichtlich des Leistungserbringers.

Die Kosten

Bei den Kosten der Erprobungsstudie unterscheidet man zwischen den Kosten des studienbedingten Mehraufwandes, die komplett durch den G-BA übernommen werden, und den jeweiligen Behandlungskosten, also den Kosten der im Rahmen der Erprobung erbrachten und verordneten medizinischen Leistungen, die dann unmittelbar durch die an der Studie teilnehmende Krankenkasse übernommen werden. Für die Patienten entstehen hierbei keinerlei Kosten.

Liposuktion bei Lipödem Stadium III

Bei einem Lipödem Stadium III besteht nach dem Beschluss des G-BA ein Anspruch auf Kostenübernahme für eine Liposuktion ohne nähere Begrenzung auf bestimmte Körperregionen. Somit besteht für diese Betroffenen, im Gegensatz zu Patienten die an der Erprobungsstudie teilnehmen, auch ein Anspruch auf Liposuktion an den oberen Extremitäten, also den Armen.

Versicherte mit einem Lipödem im Stadium III haben ab 01.01.2020 bei Vorlage der entsprechenden Voraussetzungen die Möglichkeit, die Liposuktion als Sachleistung also unter Vorlage ihrer Gesundheitskarte in Anspruch zu nehmen. Diese Möglichkeit ist für Versicherte mit Stadium I und II nicht gegeben.

Anspruchsvoraussetzungen

Der behandelnde Arzt muss bei betroffenen Versicherten ein Lipödem des Stadiums III diagnostizieren und dabei auch feststellen, ob die medizinische Notwendigkeit einer Liposuktion gegeben ist (Indikationsstellung).

In der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme German Modification ( ICD -10- GM ) wird festgestellt, dass ein Lipödem im Stadium III dann gegeben ist, wenn eine lokalisierte schmerzhafte symmetrische Lipohypertrophie der Extremitäten mit Ödem und ausgeprägter Umfangsvermehrung mit großlappig überhängenden Gewebeanteilen von Haut und Subkutis vorliegt.

Folgende Kriterien müssen vorliegen, um ein Lipödem im Stadium III zu diagnostizieren:

  • Disproportionale Fettgewebsvermehrung (Extremitäten-Stamm) mit großlappig überhängenden Gewebeanteilen von Haut und Subkutis.
  • Hände und Füße dürfen nicht betroffen sein.
  • Druck- oder Berührungsschmerz im Weichteilgewebe der betroffenen Extremitäten.

Außerdem muss durch den behandelnden Arzt geprüft und entsprechend in der Patientenakte dokumentiert werden, dass auch alle folgenden Kriterien gegeben sind:

  • Die Krankheitsbeschwerden konnten nicht hinreichend gelindert werden, obwohl innerhalb der letzten sechs Monate vor der Indikationsstellung andauernd eine ärztlich verordnete konservative Therapie durchgeführt wurde.
  • Die Liposuktion bei einer Adipositas Grad II (BMI 35 – 39,9 kg/m2) wird mit einem entsprechenden Behandlungskonzept der Adipositas verknüpft.
  • Es muss zwingend davon ausgegangen werden, dass bei einer Adipositas Grad III (BMI von ≥ 40 KG/m2), die Adipositas das „führende“ Krankheitsbild ist. In diesem Fall sollten Liposuktionen nicht durchgeführt werden, es sei denn sie würden entsprechend umfassender begründet.

Wer darf Liposuktionen durchführen

Fachärztinnen und Fachärzte für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie sowie andere operativ tätige Facharztgruppen führen die Indikationsstellung zur Durchführung der Liposuktion durch, die dann in aller Regel als ambulante Operation durchgeführt wird.

Die Berechtigung zur Durchführung einer Liposuktion haben folgenden Ärztinnen und Ärzte:

Sie müssen bereits vor dem Inkrafttreten des Beschlusses selbständig die Liposuktion bei Lipödem in 50 oder mehr Fällen durchgeführt haben oder

in 20 oder mehr Fällen innerhalb von zwei Jahren eine Liposuktion bei Lipödem unter Anleitung eines bereits erfahrenen Operateurs bzw. Anwenders durchgeführt haben. Nur Anwender, die bereits in 50 oder mehr Fällen selbständig ein Liposuktion durchgeführt haben, sind auch berechtigt andere Operateure entsprechend anzuleiten.

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