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Kostenerstattung

Wahlrecht auf Kostenerstattung

Grundsätzlich haben Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse lediglich einen Anspruch auf eine Sach- Dienst- oder Geldleistung. Allerdings besteht die Möglichkeit anstelle der Sach- oder Dienstleistung die Kostenerstattung zu wählen. Aber auch bei einem eingetretenen Notfall, der eine unverzügliche Leistungsinanspruchnahme erforderlich macht, ergibt sich ggfs. ein Kostenerstattungsanspruch. Der Anspruch auf Kostenerstattung ist in  § 13 Sozialgesetzbuch Teil V (SGB V) geregelt.

Wahlmöglichkeiten

Für sämtliche Versorgungsbereiche kann die Kostenerstattung gewählt werden. Es können aber auch einzelne Bereiche oder in Kombination ausgewählt werden. Versorgungsbereiche sind:

  • Ambulante ärztliche oder zahnärztliche Versorgung
  • Stationärer Bereich
  • veranlasste ambulante Leistungen (z.B. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, ambulante und stationäre Vorsorge/Reha-Leistungen)

Entscheidet sich der Versicherte z. B. für eine Behandlung durch einen Allgemein- oder Facharzt für die Kostenerstattung, gilt dies für das komplette Spektrum der ambulanten ärztlichen Versorgung. Dazu gehören dann auch weiterführende Behandlungen. Wählt der Versicherte nur einen Versorgungsbereich aus, gilt für die anderen Bereiche das Sachleistungsprinzip weiter. Hinsichtlich der Art und Umfang der begehrten Leistungen sind aber weiterhin nur im Rahmen einer Sachleistung zugelassenen Leistungen erstattungsfähig. Dadurch wird gewährleistet, dass die Versicherten auch weiterhin durch Qualität gesicherte Leistung erhalten.

Wahl und Bindungswirkung der Kostenerstattung

Die Wahl zwischen der Sachleistung, vereinfacht ausgedrückt: Die Behandlung mit der elektronischen Gesundheitskarte und der Kostenerstattung (Behandlung als Privatpatient) kann von jeden Versicherten gewählt werden. Ab 15 Jahren hat der Versicherte ein eigenes Wahlrecht. Für Versicherte vor dem 15. Lebensjahr ist die Zustimmung durch einen gesetzlichen Vertreter erforderlich. Hat sich der Versicherte für die Kostenerstattung entschieden, ist er an diese Entscheidung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden. Voraussetzung für die Wirksamkeit der Wahl ist die Vorlage einer durch die Krankenkassen zur Verfügung gestellten und eigenhändig unterschriebenen Wahlerklärung. Bei einem Wechsel der Krankenkasse ist das Wahlrecht erneut auszuüben. Die Kostenerstattung wird zum Beginn des folgenden Kalendermonats nach Zugang der Erklärung durchgeführt.

Nach Ablauf der Mindestdauer von einem Kalendervierteljahr kann die Wahlerklärung jederzeit widerrufen werden. Die Kostenerstattung endet dann mit dem letzten Tag des Quartals in dem die Wahl vom Versicherten schriftlich widerrufen wurde.

Beispiel:

Wahl der Kostenerstattung: 15.02.2018

Beginn der Kostenerstattung: 01.03.2018

Ende Bindungsfrist: 31.05.2018

Widerruf des Versicherten: 15.06.2018

Ende der Kostenerstattung: 31.08.2018

Höhe der Kostenerstattung

Die Höhe der Kostenerstattung richtet sich nach den Erstattungsbeträgen, die die Krankenkasse bei einer Sach- oder Dienstleistung zu erbringen gehabt hätte. Mit der Wahl auf Kostenerstattung geht der Versicherte (Patient) mit dem Arzt eine privatrechtliche Rechtsbeziehung ein. D.h. es wird ein sog. Privatvertrag geschlossen, der es dem Arzt erlaubt, höhere Leistungsentgelte mit dem Versicherten abzurechnen, als er üblicherweise von seiner Krankenkasse erhalten würde, wenn er über die Chipkarte abrechnen würde. Dabei geht es um Gebührensätze des Privathonorars das sich zwischen dem Einfachen und Dreieinhalbfachen des Gebührenrahmens bewegt. Eine Erstattung der Krankenkasse erfolgt aber immer nur in dem Rahmen, dass es sich immer um Leistungen handeln muss, die dem Grunde nach dem Leistungskatalog der Krankenkassen zugehörig sind. Von der vorgelegten Rechnung sind Rabatte (z.B. Apothekerrabatt), die grds. die Krankenkasse erhält und gesetzliche Zuzahlungen (z.B. Arzneimittelzuzahlung) gem. § 61 SGB V abzuziehen. Weiter werden noch Abschläge für Verwaltungskosten fällig. Diese werden in der jeweiligen Satzung der Krankenkasse geregelt. In der Regel betragen diese 5 % vom Erstattungsbetrag.

Beispiel:

Herr Meier legt seiner Krankenkasse eine privatärztliche Hausarztbehandlung in Höhe von 200,00 Euro vor. Außerdem wurden ihm noch Blutdrucktabletten verschrieben. Die Kosten hierfür betragen 50,00 Euro.

Der Erstattungsbetrag errechnet sich wie folgt:

Erstattungsbetrag der ärztlichen Behandlung

bei Abrechnung mit der KV-Karte

150,00 €

Erstattungsbetrag für Arzneimittel

  50,00 €

Abzüglich Apothekenrabatt

    4,00 €

Abzüglich Arzneimittelzuzahlung

  10,00 €

Zwischensumme

  86,00 €

Abzüglich Abschlag für Verwaltungskosten 5%

    4,30 €

Erstattungsbetrag an Herrn Meier

  81,70 €

Wahlmöglichkeit nicht zugelassener Leistungserbringer

Versicherte, die sich für die Wahl der Kostenerstattung entschieden haben, können auch im Einzelfall einen nicht zugelassenen Arzt, Zahnarzt oder Krankenhaus in Anspruch nehmen. Nicht zugelassene Leistungserbringer unterscheiden sich gegenüber Zugelassenen nicht in der vorliegenden Qualifikation, sondern dadurch, dass sie keine vertragsgebundene Beziehung mit den gesetzlichen Krankenkassen haben. Ein solcher nicht zugelassener Leistungserbringer kann nach § 13 Abs. 2 Satz 5 SGB V nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann nur erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Es handelt sich dabei immer um eine Ermessensentscheidung der Krankenkasse.

Medizinische Gründe können u.a. ein eingetretener Notfall sein, der eine unaufschiebbare Behandlung notwendig macht oder auch ein besonderes Arzt-/Patienten-Verhältnis.

Soziale Gründe liegen u.a. vor, wenn eine Behandlung in Wohnortnähe möglich ist oder die Nähe zu einer Bezugsperson gewährleistet ist.

Notfallbehandlung

Sofern eine Wahlerklärung für die Kostenerstattung nicht vorliegt, kann ausnahmsweise unter den strengen Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V eine Kostenerstattung in Betracht kommen. Danach hat die Krankenkasse als erste Alternative dem Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistungen Kosten entstanden sind, soweit die Leistung notwendig war. Ein Kostenerstattungsanspruch kann mit dem Unvermögen der Krankenkasse zur rechtzeitigen Erbringung einer unaufschiebbaren Leistung nur begründet werden, wenn es dem Versicherten aus medizinischen oder anderen Gründen entweder nicht möglich oder nicht zumutbar war, vor der Beschaffung die Krankenkasse einzuschalten und die Leistung zu beantragen.

Denkbar ist dies bei einem eingetretenen Notfall, z. B. bei einem Autounfall oder plötzlicher Notoperation, bei dem eine unverzügliche (privatärztliche) Arzt- oder Krankenhausbehandlung unausweichlich ist.

Zu Unrecht abgelehnte Leistung durch die Krankenkasse

Eine weitere Kostenerstattung ist dann möglich, wenn die zweite Alternative eingetreten ist. Dies ist dann der Fall, wenn die Krankenkasse eine Leistung rechtswidrig abgelehnt hat und dem Versicherten ebenfalls durch die eigens beschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Die Rechtswidrigkeit ist dann ggfs. in einem Widerspruchs- oder Klageverfahren vor dem Sozialgericht zu klären. In ständiger Rechtsprechung hat das Bundessozialgericht (BSG) jedoch entschieden, dass Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung nicht zu erstatten sind, wenn sich ein Versicherter die Leistung besorgt, ohne zuvor mit der Krankenkasse Kontakt aufzunehmen und deren Entscheidung abzuwarten. Das BSG führt dazu aus, dass in diesem Fall der notwendige Kausalzusammenhang für eine Entstehung der Kosten durch die Ablehnung der Krankenkasse fehlt.

Fazit:

Leistungen sind immer vor der Inanspruchnahme bei der Krankenkasse zu beantragen. Erfolgt dies nicht und wird die Leistung beansprucht, scheidet im Nachhinein eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse aus. Es sei denn, es handelte sich tatsächlich um eine unaufschiebbare Leistung.

Nicht rechtzeitige Entscheidung der Krankenkasse –Genehmigungsfiktion-

Durch das In Kraft treten des Patientenrechtegesetzes im Jahr 2013 wurde ein neuer Abs. 3a in § 13 SGB V eingefügt. Darin ist geregelt, dass vom grundsätzlichen Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung abgewichen werden kann, wenn die Krankenkassen nicht innerhalb von drei Wochen über den Leistungsantrag entschieden hat. Ist die Frist abgelaufen, gilt die Leistung als genehmigt und der Versicherte kann sich die Leistung selbst beschaffen. Im Gegenzug hat die Krankenkasse die Leistung zu erstatten. Die Frist verlängert sich auf 5 Wochen, wenn ein sozialmedizinisches Gutachten durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) erforderlich ist. Bei einem Gutachterverfahren im zahnärztlichen Bereich beträgt die Frist dann 6 Wochen. Näheres s. Artikel „Krankenkassen müssen nach Entscheidungsfrist Leistungen bezahlen

Erkrankung im Ausland

Erkranken Versicherte in anderen Staaten der Europäischen Union, anderen Vertragsstaaten des Abkommens des europäischen Wirtschaftsraums oder der Schweiz und fallen dadurch Kosten (Arztkosten, Krankenhausbehandlungskosten) an, kann eine Kostenerstattung in Anspruch genommen werden. Oftmals wird nämlich die europäische Auslandskrankenkarte von den Ärzten im Ausland nicht anerkannt und privat mit den Patienten abgerechnet. Die entstandenen Kosten erstattet die Krankenkasse in der Regel in der Höhe, die bei einer Behandlung im Inland angefallen wären und die auch eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung beinhaltet.

Krankenbehandlung außerhalb der EU, EWR Staaten

Kann nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse die Behandlung einer Krankheit nur außerhalb der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum stattfinden, kann die Krankenkasse im Rahmen einer Ermessensentscheidung die Kosten für die erforderliche Behandlung ganz oder teilweise übernehmen (vgl. § 18 SGB V).

Damit müssen zwei Bedingungen erfüllt sein:

  • Insbesondere in Deutschland darf keine diesem Stand entsprechende Behandlung möglich sein. Es muss eine Versorgungslücke bestehen und
  • Die beabsichtigte Behandlung in einem Land außerhalb der Europäischen Gemeinschaft muss diesem Stand entsprechen. D.h. die Versorgungslücke muss geschlossen sein.

Im Falle einer akuten Erkrankung hat die Krankenkasse die Behandlungskosten zu übernehmen, wenn die Behandlung auch im Inland möglich wäre, der Versicherte sich hierfür wegen einer Vorerkrankung oder des Lebensalters nachweislich sich nicht versichern kann und die Krankenkasse dies vor Beginn des Auslandsaufenthalts festgestellt hat.

Beschäftigte im Ausland

Erkranken Versicherte während einer Beschäftigung im Ausland, werden die entstandenen Leistungen gem. § 17 SGB V von ihrem Arbeitgeber übernommen. Die Krankenkasse erstattet dann dem Arbeitgeber die Höhe der Kosten, die bei einer entsprechenden Behandlung im Inland entstanden wäre. Das gilt auch für Familienmitglieder, die sich während der Zeit der Beschäftigung ebenfalls mit im Ausland aufhalten.

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