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künstliche Befruchtung

Ausschluss der künstlichen Beffruchtung

Das Bundessozialgericht (BSG) hat in seiner Entscheidung vom 18.11.2014 (B 1 A 1/14) festgelegt, dass für Krankenkassen keine Möglichkeit besteht, ihren Leistungskatalog auszuweiten und die Kosten für eine künstliche Befruchtung bei unverheirateten Paaren zu übernehmen. Die Richter waren eindeutig der Auffassung dass durch die Kassensatzung nichts geregelt werden darf, was nicht den gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen des Sozialgesetzbuches (SGB) entspricht. Außerdem wird sich der Gesetzgeber, bei der Festlegung der Vorschriften zur Kostenübernahme bei einer künstlichen Befruchtung darauf berufen können, dass eine Ehe hinsichtlich stärkerer Belastbarkeit der Partnerschaft sowie besserer Lebensumstände für das Kind höher einzustufen ist als eine Partnerschaft von nicht verheirateten Paaren.

Zum vorliegenden Fall

Zur Entscheidung des BSG musste es kommen, weil der Verwaltungsrat einer geöffneten Betriebskrankenkasse (BKK) für seine nächste Satzung weitergehende Leistungen beschlossen hatte, u. a. auch die Kostenübernahme einer künstlichen Befruchtung bei Versicherten, aber nicht verheirateten Paaren, die in einer auf Dauer angelegten Lebensgemeinschaft leben. Das Bundesversicherungsamt (BVA) wollte dieser Satzungsänderung nicht zustimmen, weshalb die BKK Klage mit der Begründung einreichte, dass die geplante und beschlossene Satzungsänderung nach § 11 Abs. 6 SGB V zulässig sei und deshalb auch genehmigt werden müsse. Das zuerst angegangene Landessozialgericht wies die Klage mit der Begründung ab, dass der Satzungsgeber trotz Ermächtigungsgrundlage nicht von den Voraussetzungen des § 27a Abs. 1 SGB V abweichen dürfe.

Zur Begründung der Entscheidung

Die Revision der klagenden BKK gegen die Entscheidung des BVA, die geplante Satzungsänderung nicht zu genehmigen wurde vom BSG als nicht begründet angesehen und deshalb auch zurückgewiesen. Die Richter waren der Auffassung, dass die gewünschte Satzungsänderung mit höherrangigem Recht nicht im Einklang stehe und deshalb von der Aufsichtsbehörde zu Recht abgelehnt wurde. Hierzu führte das Gericht aus, dass es zur Vereinbarkeit der Satzungsänderung mit höherrangigem Recht im vorliegenden Fall auf die entsprechende Rechtslage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung beim erfassenden Senat ankomme. Die Rechtsgrundlage sah das Gericht hier im § 11 Abs. 6 SGB V idF durch Art. 3 Nr. 1 Buchstabe b Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung gegeben.

Der Krankenkasse steht speziell im Rahmen des § 11 Abs. 5 S. 1 und 2 SGB V durchaus die Möglichkeit offen, weitergehende vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in einer entsprechend fachlichen Qualität im Rahmen der Leistungen zur künstlichen Befruchtung festzulegen. Das Gericht war aber hier der Auffassung, dass die geplante Satzungsänderung der BKK von der Formulierung, den Regelungen in System und Zweckform und der Darstellung her nicht mit § 11 Abs. 6 S. 1 SGB V vereinbar sind.

Hinsichtlich der Formulierung wollte das Gericht festgelegt wissen, dass der Gesetzgeber dem Satzungsgeber zwar „zusätzliche“ Leistungen ermöglichen wolle, aber keine grundsätzlich neuen, nicht im Gesetz geprägten Leistungen. Es sollen auch nicht alle möglichen und denkbaren Leistungen der künstlichen Befruchtung in die Satzungen Eingang finden. Vielmehr sind hier nur Leistungen vorgesehen, die durch § 27 a SGB V geprägt sind. Eine homologe Insemination sowie den Bezug zu verheirateten Eheleuten sah das BSG als wichtigste Merkmale der entsprechenden Leistung an, wovon die geplante Satzungsregelung jedoch wesentlich abweicht.

Die Auffassung des Gerichtes wird hierbei auch durch die Gestaltungsweise der entsprechenden Regelungen gestützt. So dürfen die Satzungsvorschriften nur Leistungen vorsehen, soweit sie durch das SGB zulässig sind (vgl. § 195 Abs. 2 SGB V). Außerdem dürfen die Bestimmungen den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht widersprechen, wobei die Leistungen der GKV grundsätzlich durch das Gesetz selbst festgelegt werden (§§ 11 ff. SGB V). Diese Grundsätze können sich natürlich für die Zukunft durch die Verknüpfung mit anderen gesetzlichen Vorschriften sowie untergesetzlichen Rechtsnormen dahingehend ändern bzw. anpassen, dass sich dadurch der gegenständliche individuelle Leistungsanspruch des Versicherten neu darstellt.

Sinn und Zweck dieser Regelungen sieht sich eindeutig in § 11 Abs. 6 S. 1 SGB V dargestellt. Das BSG führte dazu auch aus, dass hier speziell auf das Grundmodell des § 27 a SGB V abgestellt wird und dem Satzungsgeber nur die Möglichkeit der entsprechenden Einrichtung von zusätzlichen Leistungen im Rahmen § 27 a SGB V gegeben wird.

Absicht und Zweck der Regelungen der §§ 11 Abs. 6 und 27 a SGB V sprechen nach Auffassung des Gerichtes eindeutig für eine Gesetzesauslegung durch die dem Satzungsgeber zwar eine Gestaltungsmöglichkeit aber keine vollkommene Willkürlichkeit bei der Ausweitung der Leistungen bei künstlicher Befruchtung gegeben wird. Der Gesetzgeber habe hier bei seiner Einschätzung eindeutig und besonders die eheliche Partnerschaft auch hinsichtlich ihrer rechtlichen Stellung am geeignetsten betrachtet hat, die mit einer künstlichen Befruchtung in Zusammenhang stehenden medizinischen Belastungen und Risiken am besten bewältigen zu können. Außerdem sah der Gesetzgeber nach Meinung des Gerichtes die Ehe im Vergleich zu einer nichtehelichen Partnerschaft eindeutig im Vorteil dem Lebenswohl eines Kindes eine bessere Basis geben und in allen Belangen gerechter werden zu können.

Wichtig in der Praxis

Dem BSG war es wichtig klar herauszustellen, dass der Gesetzgeber zwar einen gewissen Leistungsspielraum zur Ausgestaltung des Leistungsumfanges der Kassen zur Verfügung stellen will, nicht aber einen Freibrief für ein Leistungsrecht das sich unabhängig vom Leistungsrecht in der Satzung darstellt. Für die Satzungsgeber bedeutet dies lt. BSG, dass ihr Gestaltungsfeld durch entsprechende Gesetze jeweils nur begrenzt geöffnet ist und wesentliche sowie zweckdienliche Veränderungen dem Gesetzgeber vorbehalten bleiben.

Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hatte in seinem Urteil vom 28.02.2007 (1 BvL 5/03) hierzu zwar ausgeführt, dass die Leistung medizinischer Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtung) gemäß § 27 a Abs. 1 Nr. 3 SGB V durch die gesetzliche Krankenversicherung auf Personen beschränkt werden kann, die miteinander verheiratet sind und dass diese Beschränkung auch mit dem Grundgesetz vereinbar ist.

Das BVerfG hatte damals allerdings auch ausdrücklich darauf hingewiesen, dass es dem  "Gesetzgeber allerdings verfassungsrechtlich nicht verwehrt ist, die Leistungen nach § 27a SGB V auszuweiten und insbesondere - wie dies in einigen anderen europäischen Ländern der Fall ist - auch nichtehelichen Partnern den Weg einer Finanzierung der künstlichen Befruchtung durch die gesetzliche Krankenversicherung zu öffnen".

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