Kein Anspruch auf Neuversorgung
Die Krankenkasse ist auch dann nicht verpflichtet die Kosten für ein neues Brustimplantat zu übernehmen, wenn aus medizinischen Gründen das bisher eingesetzte Implantat aus medizinischen Gründen entfernt werden muss. Es sind lediglich die Kosten der Operation zur Entfernung des bisherigen Brustimplantats ist von der Kasse zu übernehmen.
Dies entschied das Landessozialgericht Rheinland Pfalz in seinem rechtskräftigen Urteil vom 05.08.2010, Az. L 5 KR 59/10.
Zum Fall
Der Klägerin wurde bereits 1997 wegen einer Asymmetrie der Brüste in die linke Brust ein Implantat eingesetzt. Die beklagte Krankenkasse übernahm damals noch die Kosten der Operation. Wegen anhaltender Schmerzen und Verwölbungen der linken Brust bescheinigte der behandelnde Gynäkologe die Notwendigkeit für einen Implantatwechsel. Die Fachärztin des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) kam in ihrer sozialmedizinischen Stellungnahme zu dem Ergebnis, dass mittlerweile ein ausreichendes Brustgewebe vorhanden sei und somit keine erhebliche Asymmetrie der Brüste mehr erkennbar wäre. Außerdem wäre die ungleiche Größe der Brüste keine Krankheit im Sinne der Krankenversicherung.
Die Krankenkasse schloss sich der Auffassung des MDK an und verneinte die Übernahme der Kosten für ein neues Brustimplantat. Gleichwohl übernehme sie die Operationskosten für die Entfernung des bisherigen Implantats.
Die anschließend eingereichte Klage beim Sozialgericht brachte für die Versicherte den Erfolg. Die Richter kamen zu der Auffassung, dass durch die Entfernung des bisherigen Implantats ohne Einsetzen eines neuen Implantats kein akzeptables Ergebnis erzielt wird.
Gegen das Urteil legte die beklagte Krankenkasse Berufung beim Landessozialgericht Rheinland Pfalz ein.
Keine Entstellungsmerkmale
Die Richter in der zweiten Instanz sahen die Begründung der Krankenkasse als zutreffend an. Denn nach § 27 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Teil V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Aus diesem Grund kann eine Kostenübernahme der Krankenkasse nur dann erfolgen, wenn es sich um eine Krankheit handelt. Schon das Bundessozialgericht kam in seinem Urteil vom 28.02.2008, Az. B 1 KR 19/07 zu dem Ergebnis, dass eine körperliche Unregelmäßigkeit, die nicht offensichtlich ist, also folglich nicht sofort ins Auge fällt, keine Krankheit ist. Ungleiche Brüste stellen demnach keinen Krankheitswert dar. Durch die Überdeckung mit der Kleidung, oder das Tragen einer Brustprothese kann dieser Umstand ausgeglichen werden, so die Richter in ihrer Urteilsbegründung. Dass die Krankenkasse vor Jahren eine Brustvergrößerung der Klägerin bereits bezahlt hatte, ist nach Meinung der Richter völlig unerheblich. Die Kosten zur Entfernung des bisherigen Implantats sind allerdings von der Krankenkasse zu übernehmen.
Auskunft durch Rentenberater
Unabhängige und registrierte Rentenberater beraten Sie in Angelegenheiten der gesetzlichen Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung. Die Kanzleien der Rentenberater und Krankenkassenbetriebswirte Marcus Kleinlein und Helmut Göpfert stehen Ihnen dabei kompetent zur Verfügung.
Autor: Daniela Plankl
