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besonderer Pflegebedarf

Besondere Bedarfskonstellation führt zu einem Pflegegrad 5

Körperlich schwerst beeinträchtigte Menschen ohne kognitive Beeinträchtigungen, können durch die besondere Bedarfskonstellation den Pflegegrad 5 direkt zugewiesen bekommen, obwohl ihnen dieser nach der Punktevergabe des Begutachtungsassessments nicht zustehen würde. Diese besondere Bedarfskonstellation wird im § 15 Absatz 4 Sozialgesetzbuch 11 (SGB XI) genau festgelegt.

Einführung Besondere Bedarfskonstellation war notwendig

Tatsächlich war die gesetzliche Regelung für eine besondere Bedarfskonstellation notwendig, da ein Patient, der noch im Vollbesitz seiner kognitiven Fähigkeiten ist, bei der Bewertung durch den Gutachter die erforderliche Punktzahl für den Pflegegrad 5, also 90 und mehr Punkte, nicht erreichen kann.

Dies liegt daran, dass im Neuen Begutachtungsassessment (NBA) bei der Feststellung des Pflegegrades bis zu 100 Punkte vergeben werden, die den Grad der Pflegebedürftigkeit eines Menschen ausdrücken. Hierbei werden sechs Bereiche (Module) angewendet, die die unterschiedlichen Gesichtspunkte der Selbständigkeit berücksichtigen.

Dies sind:

  • Modul 1: Mobilität zu 10 %
  • Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten zu 7,5 %
  • Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zu 7,5 %
  • Modul 4: Selbstversorgung zu 40 %
  • Modul 5: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen zu 20 % und
  • Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte zu 15 %

Da sich die Module 2, 3 und 6 auf die kognitiven Fähigkeiten beziehen und in diesen Modulen bei Menschen mit vollen kognitiven Fähigkeiten, keine oder wie in Modul 6 z. B.  nur teilweise Beeinträchtigungen gegeben sind, könnten bei diesen Menschen keine Punkte angerechnet werden und es werden die erforderlichen Punkte für den Pflegegrad 5 nicht erreicht.

Nun ist es aber so, dass auch Menschen, die keine kognitiven Einschränkungen haben, aufgrund ihrer körperlichen Situation den Pflegegrad 5 unbedingt benötigen. Und hierfür wurde durch den Gesetzgeber die besondere Bedarfskonstellation geschaffen.

Anspruchsberechtigter Personenkreis

Dies wird durch den § 15 Absatz 4 SGB XI genau geregelt. Dieser besagt, dass Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden können, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen.

Weiter wird hier auch festgelegt, dass der Spitzenverband Bund der Pflegekassen in seinen Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen konkretisiert und festlegt.

Dies bedeutet im Besonderen, dass "als besondere Bedarfskonstellation nur die Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine festgelegt ist." Wobei hier die Gebrauchsfähigkeit nicht mit Bewegungsfähigkeit gleichgesetzt wird, sondern nur ob die Extremitäten, auch im Rahmen einer minimalen Restbeweglichkeit, gebraucht werden können. Also kann auch der Verlust der Greif- und Gehfunktion Grund für die besondere Bedarfskonstellation sein. Als Beispiel hierfür wird in den besagten Richtlinien eine Person benannt, „die mit dem Ellenbogen noch den Joystick eines Rollstuhls bedienen kann“.

Bei solchen, oder ähnlich gelagerten Fällen kommen die Module 2-6 des neuen Begutachtungsassessments nicht mehr in Betracht, sodass der Pflegebedürftige in den Pflegegrad 5 eingeordnet werden kann.

Hierbei ist zu beachten, dass gemäß § 14 Abs. 1 SGB XI die Situation des Pflegebedürftigen dauerhaft, und zwar für die Dauer von mindestens 6 Monaten, vorhanden sein muss. Eine zeitweilige Bewegungsunfähigkeit führt nicht zu einer Bedarfskonstellation.

Im Gegenzug bedeutet es aber nicht, dass die Bewegungsunfähigkeit über einen Zeitraum von 6 Monaten vorgelegen haben muss, bevor man eine besondere Bedarfskonstellation erhalten kann, vielmehr ist hier die Prognose ab dem Zeitpunkt der Erstellung des Gutachtens maßgebend.

Bedarfskonstellation auch bei Kindern

Die Richtlinien des Spitzenverbandes sehen auch bei Kindern eine besondere Bedarfskonstellation vor. Darin heißt es dazu: "Ebenso ist das Kriterium hinsichtlich des Vorliegens der besonderen Bedarfskonstellation "Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine" altersunabhängig immer zu bewerten."

Nun besteht die Ansicht, dass Babys und Kleinkinder bis zu einem Alter von 18 Monaten sowieso einer ständigen Aufmerksamkeit bedürfen und deshalb hier die besondere Bedarfskonstellation nicht zum Tragen komme. Dies ist aber nicht richtig. Der Spitzenverband sieht auch bei Kleinkindern bis zu 18 Monaten das Vorliegen einer besonderen Bedarfskonstellation gegeben.

Höhe der Leistung bei besonderer Bedarfskonstellation

Patienten, bei denen die Voraussetzungen für eine besondere Bedarfskonstellation vorliegen, erhalten von ihrer Pflegekasse alle Leistungen des Pflegegrades 5.Dies gilt auch für Leistungen der Kurzzeitpflege, die Verhinderungspflege und Pflegehilfsmittel, sowie auch die Unterstützung bei barrierefreiem Wohnen. Bei einem Pflegegrad 5 werden für das monatliche Pflegegeld 901,00 € von der Pflegekasse geleistet. Bei einem Aufenthalt in einer vollstationären Pflegeeinrichtung wird ein Zuschuss zu den Pflegekosten in Höhe von 2.005,00 € gewährt.

Zusätzliche besondere Bedarfskonstellationen

Im Gesetzestext des § 15 Absatz 4 SGB XI wird indirekt auf weitere „Bedarfskonstellationen“ (somit Mehrzahl) hingewiesen. Man kann ja auch davon ausgehen, dass nicht nur das Modul 1, sondern auch alle anderen Module, die sich auf die Mobilität beziehen, einer Neubewertung bedürfen.

Dem ist allerdings zum jetzigen Zeitpunkt nicht so. Es sind außer der genannten besonderen Bedarfskonstellation keine weiteren Regelungen dahingehend geplant oder in Aussicht.

Für weitere Informationen zu diesem Thema steht Ihnen die Rentenberatung Kleinlein kompetent und sachkundig zur Seite.

 

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