Rentenberatung Kleinlein und Partner

Widerspruch Pflegebedürftigkeit

Antragsverfahren zur Anerkennung von Pflegebedürftigkeit

Werden für einen pflegebedürftigen Versicherten Leistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung benötigt, muss ein Antrag bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Die Pflegekasse muss aufgrund dieses Antrages, gemäß § 18 Abs. 1 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI), beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder einem anderen unabhängigen Gutachter eine entsprechende Begutachtung veranlassen. Der beauftragte Gutachter prüft ob Pflegebedürftigkeit vorliegt, stellt den Pflegegrad für den Versicherten fest und erstellt ein Gutachten. Anschließend wird dann von der Pflegekasse ein entsprechender Bescheid erstellt.

Die Schwere der Beeinträchtigung der Selbständigkeit bzw. der Fähigkeiten dient seit 01.01.2017 der Bemessung der Pflegebedürftigkeit und der Einstufung in den Pflegegrad. Bisher wurde die Pflegebedürftigkeit in drei Pflegestufen eingeteilt. Diese wurden aber nun durch fünf Pflegegrade (Pflegegrad 1 bis 5, s. Artikel: Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff ab dem 01.01.2017) ersetzt.

Wurde der Versicherte bereits einem Pflegegrad zugeordnet und hat sich die Schwere der Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder Fähigkeit erhöht, kann bei der Pflegekasse ein Höherstufungsantrag gestellt werden. Die Pflegekasse muss auch in diesen Fällen eine Begutachtung veranlassen.

Widerspruchsmöglichkeit

Liegt der Pflegekasse das entsprechende Gutachten zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit und des Pflegegrades vor muss sie einen Bescheid erlassen. Dieser Bescheid ist ein Verwaltungsakt gemäß § 31 SGB X.

Hat der Versicherte den Bescheid erhalten, hat er die Möglichkeit einen Widerspruch einzulegen durch den ein so genanntes Vorverfahren eingeleitet wird. Im Bereich der Sozialversicherung ist ein solches Vorverfahren immer vor einer sozialgerichtlichen Klage durchzuführen.

Wird also im Bescheid der Pflegekasse Pflegebedürftigkeit grundsätzlich abgelehnt, die Zuordnung zu einem Pflegegrad verneint, der Pflegegrad zu niedrig angesetzt oder liegen andere Gründe vor, mit denen der Versicherte sich nicht einverstanden erklärt, kann er gegen diesen Bescheid Widerspruch einlegen. Die Fristen für einen Widerspruch sind im § 84 Sozialgerichtsgesetz (SGG) geregelt. Der Widerspruch kann innerhalb eines Monats, nach Bekanntgabe des Verwaltungsaktes erhoben werden. Wurde der Bescheid/Verwaltungsakt im Ausland zugestellt kann der Widerspruch innerhalb von drei Monaten nach Bekanntgabe erhoben werden.

Der Widerspruch erklärt den Willen des Versicherten, die mit dem Bescheid/Verwaltungsakt mitgeteilte Entscheidung, nochmals zu überprüfen. Der Widerspruch muss schriftlich oder zur Niederschrift erfolgen, er muss aber nicht die ausdrückliche Bezeichnung „Widerspruch“ enthalten, er muss auch nicht gesondert begründet sein.

Erneutes Begutachtungsverfahren durch den MDK

Zum Verfahren der Feststellung von Pflegebedürftigkeit gibt es bestimmte Richtlinien die dies genau festlegen – Die Begutachtungs-Richtlinien. Hier ist in Punkt 3.2.6 geregelt, dass bei einem Widerspruchsverfahren ein Auftrag an den MDK oder einen unabhängigen Gutachter zu veranlassen ist, wenn nach Auffassung der Pflegekasse eine erneute Begutachtung notwendig ist. Der Gutachter/MDK erhält hierzu eine Kopie des Widerspruchsschreibens.

Zum Ablauf der Begutachtung

Die Pflegekasse erteilt einen erneuten Auftrag zur Begutachtung im Widerspruchsverfahren. Dieser Auftrag wird zunächst den Erstgutachtern zur nochmaligen Begutachtung vorgelegt. Hier wird dann überprüft ob der Widerspruch neue Argumente aufwirft, ob dadurch eine Änderung des Erstgutachtens erfolgen kann oder es beim vorherigen Begutachtungsergebnis verbleibt.

Verbleibt es bei der ursprünglichen Entscheidung, ist es zwingend erforderlich, dass das Widerspruchsgutachten nicht von einem Gutachter erstellt wird, der das Erst- bzw. Vorgutachten erstellt hat bzw. beteiligt war.

Widerspruchsbegutachtungen erfolgen grundsätzlich im häuslichen Bereich des Versicherten bzw. Pflegebedürftigen, wobei auch eine vollstationäre Pflegeeinrichtung als häuslicher Bereich betrachtet wird. Sollte dies nicht möglich sein, können ausnahmsweise auch Begutachtungen nach Aktenlage erfolgen, allerdings nur dann, wenn durch eine persönliche Begutachtung keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind, da die Situation des Pflegebedürftigen im Vorgutachten bereits ausreichend gewürdigt und dargestellt wurde. In solchen Fällen ist eine Begründung im Gutachten entsprechend ausführlich darzulegen.

Bei einer Widerspruchsbegutachtung ist genauestens auf die individuellen Verhältnisse einzugehen. So muss im Vergleich zum Vorgutachten die zwischenzeitliche Entwicklung beachtet werden und außerdem der Zeitpunkt einer eventuellen Änderung in der Pflegesituation angegeben werden. Außerdem ist durch den Gutachter auch die Widerspruchsbegründung zu würdigen.

In einer Widerspruchsbegutachtung muss durch den Gutachter eine vollkommen neue und vom Vorgutachten unabhängige Neubeurteilung erfolgen, die die Pflegesituation des Versicherten neu beleuchtet und die pflegerelevanten Punkte erneut beurteilt. Keinesfalls ausreichend sind hier vereinfachte Hinweise auf das Vorgutachten, wie z. B. beim Punkt „Pflegerelevante Vorgeschichte, medizinische und pflegerische Angaben unter Berücksichtigung der Auswirkungen auf die Selbständigkeit und die Fähigkeiten“

Aber trotzdem muss das Gutachten im Widerspruchsverfahren eine gewisse Bezugnahme auf das Vorgutachten herstellen. Zu folgende Punkten muss gegenüber zum Vorgutachten Stellung genommen werden:

  • Derselbe Pflegegrad wird weiterhin empfohlen.
  • Aufgrund einer zwischenzeitlich eingetretenen Veränderung wird ein anderer Pflegegrad empfohlen.
  • Zum Zeitpunkt der Vorbegutachtung haben bereits die Voraussetzungen für den aktuell bestehenden Pflegegrad bestanden.

Begründung des Widerspruches

Wie obern bereits dargestellt ist bei der Erhebung eines Widerspruches gegen den Bescheid der Pflegekasse eine Begründung nicht zwingend erforderlich. Allerdings ist es so, dass ohne eine entsprechende Begründung des Widerspruchsführers, der Pflegekasse oder dem Gutachter zunächst keine Anhaltspunkte vorliegen, die das bisherige Gutachten bzw. den Bescheid in Frage stellen könnten. Wird der Widerspruch also ohne Begründung eingereicht, bestehen grundsätzlich nur geringe Aussichten auf die Abänderung des Bescheides. Außerdem kann das Fehlen einer Begründung dazu führen, dass Widerspruch nur im Rahmen einer Aktenlage und nicht bei einem Hausbesuch durch den MDK/Gutachter neu beurteilt wird.

Wichtig ist bei einem Widerspruch immer diesen so gründlich und ausführlich wie möglich zu begründen und mit entsprechenden Unterlagen zu untermauern. Je ausführlicher und genauer die Begründung, umso besser die Aussicht auf Erfolg.

Um einen fundierten Widerspruch erstellen zu können, ist es wichtig das Gutachten zu kennen. Dieses sollte man genau lesen und sich unter Umständen beraten lassen. Das Gutachten erhält man von seiner Pflegekasse. Seit Jahresbeginn 2017 müssen die Pflegekassen das Pflegegutachten zusammen mit dem Bescheid zusenden, es sei denn, es wurde bereits in der Begutachtung der Übersendung widersprochen.

Kennen sollte man hier auch die einzelnen Module, die seit Januar 2017 für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit maßgebend sind.

Wie sie sehen ist es für einen Laien nicht ganz einfach den komplexen Sachverhalt „Pflegebedürftigkeit“ und „Begutachtung“ zu überblicken und zu durchschauen.

Hierzu gibt es aber Fachleute für den Bereich der sozialen Pflegeversicherung.

Sollten Sie also zu diesen Themen noch Fragen haben, steht Ihnen die Rentenberatung Kleinlein & Partner und auch der Rentenberater Helmut Göpfert immer gerne zur Verfügung. Wir stehen Ihnen bei allen Fragen zu ihren Ansprüchen fachkompetent zur Seite und vertreten Sie auch bei Widersprüchen und Gerichtsverfahren.

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