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Kombinationsleistung Pflege

Kombinationsleistung

Grundsätzliche haben Pflegebedürftige zwei Möglichkeiten Pflegeleistungen in Anspruch zu nehmen. Da ist einmal das Pflegegeld, wenn die Pflege durch den Pflegebedürftigen selbst sichergestellt wird. Zum anderen die Pflegesachleistung, wenn die Pflege ausschließlich durch einen Leistungserbringer erbracht wird.

Eine weitere Möglichkeit ist aber die Kombination beider Leistungen. Werden Pflegegeld und Pflegesachleistung zusammen erbracht, spricht man von der Kombinationsleistung. Dies ist im @ 38 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) entsprechend geregelt.

Die Leistung

Die Regelung des @ 38 SGB XI, also die Kombinationsleistung, ermöglicht es Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 die Pflegesachleistung mit dem Pflegegeld zu kombinieren. Im Falle der Beauftragung eines Pflegedienstes, weil die Pflege durch die entsprechende Pflegeperson nicht gänzlich sichergestellt werden kann, ist es möglich neben der Pflegesachleistung auch ein anteiliges Pflegegeld zu beanspruchen.

Bei der Berechnung des anteiligen Pflegegeldes geht man dabei vom Verhältnis zwischen dem jeweiligen Höchstbetrag der Pflegesachleistung und der tatsächlich in Anspruch genommenen Pflegesachleistung aus.

Beispiel:

Bei einem Pflegebedürftigen im Pflegegrad 3 wird die Pflege zum einen von der Tochter und zum anderen von einem Pflegedienst übernommen. Der Pflegedienst rechnet für seine Pflegeleistungen im März eine Pflegesachleistung in Höhe von 640,00 Euro mit der Pflegekasse ab.

Der Höchstbetrag für die Pflegesachleistung beläuft sich für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 im Jahr 2017 auf einen Betrag von monatlich 129800,00 Euro.

Das volle Pflegegeld für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 liegt im Jahr 2017 bei 5450,00 Euro.

Da der Pflegebedürftige seinen Anspruch auf Pflegesachleistung im Monat März zu 40,06 Prozent ausschöpft (520,00 Euro x 100 : 1298,00 Euro; kaufmännische Rundung auf zwei Stellen nach dem Komma), besteht somit ein Anspruch auf anteiliges Pflegegeld von 59,94 Prozent (100 Prozent  ./. 40,06 Prozent)

Der Pflegebedürftige erhält deshalb von seiner Pflegekasse ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 326,67 Euro (59,94 Prozent aus 5450,00 Euro).

Verbindliche Entscheidung

Die Entscheidung über die Aufteilung von Pflegegeld und Pflegesachleistung erfolgt durch den Pflegebedürftigen. Dazu verpflichtet er sich für die Dauer von sechs Monaten (@ 38 Satz 3 SGB XI). Hat sich der Versicherte festgelegt, kann das anteilige Pflegegeld durch die Pflegekasse am Monatsende dann im Voraus für den folgenden Monat ausgezahlt werden.

Eine Festlegung der Pflegebedürftigen auf feste Verhältniszahlen ist aber in der Praxis meistens nicht üblich. Eine Auszahlung eines anteiligen Pflegegeldes durch die Pflegekasse kann dann natürlich nicht im Voraus erfolgen, da zuerst die Höhe der abgerechneten Pflegesachleistung abzuwarten ist, damit das anteilige Pflegegeld errechnen werden kann. Eine Auszahlung erfolgt in solchen Fällen dann immer im Nachhinein und auch in wechselnder Höhe.

Sollte sich ein Versicherter auf feste Verhältniszahlen festgelegt haben, ist er an diese Entscheidung sechs Monate gebunden.

Ausnahmen gibt es hiervon natürlich auch und zwar:

. bei einer wesentlichen Änderung, z.B. der Pflegesituation oder

. wenn ausschließlich Pflegesachleistung oder Pflegegeldleistung in Anspruch genommen werden.


Krankenhaus und anteiliges Pflegegeld

Muss sich ein Pflegebedürftiger einer Krankenhausbehandlung unterziehen und hat er deshalb in diesem Kalendermonat keine Pflegesachleistung in Anspruch genommen, besteht Anspruch auf volles Pflegegeld bis zum 28. Tag der vollstationären Behandlung (@34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI).

Kurzzeit- oder Verhinderungspflege und anteiliges Pflegegeld

Pflegebedürftige die eine Verhinderungspflege (@ 39 SGB XI) in Anspruch nehmen erhalten die Hälfte des Pflegegeldes bis zu sechs Wochen weitergezahlt. Wer eine Kurzzeitpflege (@ 42 SGB XI) in Anspruch nimmt erhält das halbe Pflegegeld sogar bis zu acht Wochen weitergezahlt (@ 37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI).

Die Weiterzahlung des halben Pflegegeldes erfolgt natürlich nur unter der Voraussetzung, dass vor Inanspruchnahme der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege ein Pflegegeldanspruch bestanden hat. Der Pflegegrad der bei Beginn der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege vorgelegen hat ist auch maßgebend für die Höhe des Pflegegeldes, das dann weitergezahlt wird.

Das volle Pflegegeld wird noch für den ersten sowie den letzten Tag der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege gezahlt. An diesen Tagen wurde ja noch häusliche Pflege durchgeführt.

Der Kalendermonat in dem die Kurzzeit- oder Verhinderungspflege in Anspruch genommen wurde ist grundsätzlich auch für die Bemessung und Berechnung des Pflegegeldes heranzuziehen. Sollte die Kurzzeit- oder Verhinderungspflege jedoch am ersten eines Kalendermonats beginnen, dann ist für die Berechnung der Vormonat heranzuziehen.

Anteiliges Pflegegeld beim Tod des Pflegebedürftigen

Verstirbt ein Pflegebedürftiger, besteht Anspruch auf das Pflegegeld noch bis zum Ende des Sterbemonats. Hatte der verstorbene Pflegebedürftige die Kombinationsleistung nach @ 38 SGB XI in Anspruch genommen ist zu beachten ob er sich für eine feste Verhältniszahl entschieden hatte, danach richtet sich dann die Höhe des anteiligen Pflegegeldes. Dieses ist dann auch bis zum Ende des Sterbemonats nach diesem Verhältnis auszuzahlen.

Sollte sich der Verstorbene gegen eine feste Verhältniszahl entschieden haben, erfolgt die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes anhand der Pflegesachleistung. Für die anteilige Zahlung des Pflegegeldes im Sterbemonat ist dann auch die beanspruchte Pflegesachleistung ausschlaggebend.

Wird im Sterbemonat keine Pflegesachleistung in Anspruch genommen, besteht Anspruch auf das volle monatliche Pflegegeld.

Beispiel:

Ein Pflegebedürftiger mit Pflegegrad 3 hatte sich für die Pflegesachleistung sowie das Pflegegeld auf keine feste Verhältniszahl festgelegt.

Er verstirbt am 15.05.2017, wobei im Monat Mai die Pflegesachleistung in Höhe von 500,00 Euro in Anspruch genommen wurde.

Für Pflegebedürftige im Pflegegrad 3 beträgt der monatliche Höchstbetrag im Jahr 2017 1298,00 Euro, Pflegegeldanspruch im Pflegegrad 3 besteht in Höhe von 545,00 Euro.

Daraus folgt, dass die Pflegesachleistung im Mai 2017 zu 38,52 Prozent in Anspruch genommen wurde (500,00 Euro x 100 : 1298,00 Euro).

Aus diesem Grund wird das anteilige Pflegegeld im Monat Mai 2017 noch zu 61,48 Prozent geleistet (100 Prozent ./. 38,52 Prozent). Die Pflegekasse zahlt also im Monat Mai 2017 noch 335,07 Euro aus (61,48 Prozent aus 545,00 Euro).

Volles Pflegegeld für Pflegebedürftige in @ 43 a-Einrichtungen

Volles Pflegegeld erhalten Pflegebedürftige die sich in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen (43a-Einrichtung) befinden, für die Tage an denen eine häusliche Pflege durchgeführt wird (@ 38 Satz 5 SGB XI). Die Leistung der Pflegekasse für die Unterbringung in einer solchen Einrichtung in Höhe von bis zu 266,00 Euro darf dabei nicht als Sachleistung bei der Berechnung von anteiligem Pflegegeld angesetzt werden.

Wie sind die Pflegesachleistungen zu verwenden

Pflegebedürftige von Pflegegrad 2 bis 5 können einen Anteil der ihnen zustehenden Pflegesachleistungen für andere Aufwendungen bei Angeboten zur Unterstützung im Alltag verwenden. Dies ist bis zu 40 Prozent der Pflegesachleistung möglich, wird als Umwandlungsanspruch bezeichnet und ist in @ 45a Abs. 4 SGB XI geregelt. Nimmt der Pflegebedürftige einen Umwandlungsanspruch wahr, wird dies als Inanspruchnahme der Pflegesachleistung gewertet. Die Grundlage für die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes bilden dann die tatsächlich in Anspruch genommene Pflegesachleistung zusammen mit dem umgewandelten Betrag für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag. Daraus folgt aber auch, dass der anteilige Pflegegeldanspruch durch eine Umwandlung des Pflegesachleistungsbetrages, auch wenn diese niedriger ist, nicht erhöht werden kann.

Übergang von Pflegestufe zu Pflegegrad und Höhe der Leistungen

Ab dem 1. Januar 2017 erfolgt die Einführung der neuen fünf Pflegegrade anstelle der bisherigen 3 Pflegestufen. Ab diesem Zeitpunkt werden alle laufenden Pflegefälle umgestellt. Während einer Krankenhausbehandlung sind dann bei der Berechnung des anteiligen Pflegegeldes die Leistungsbeträge maßgebend, die beim jeweiligen Zeitpunkt gezahlt werden.

Pflegebedürftige die aufgrund einer Kurzzeit- oder Verhinderungspflege die Hälfte ihres Pflegegeldes weitergezahlt bekommen, erhalten im Jahr 2017 die Leistungen aus dem Pflegegrad zugesprochen auch wenn sich die Kurzzeit- oder Verhinderungspflege über den Jahreswechsel 2016/2017 hinaus erstreckt. Wichtig ist hier, dass der bei Beginn der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege berechnete Sachleistungsanteil auch bei der Berechnung des hälftigen Pflegegeldes im Jahr 2017 zum Ansatz kommt.

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