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Mitteilungsmanagement

Umschlagsverfahren wird durch MiMa ersetzt

Häufig sind bei Leistungsanträgen durch Versicherte gegenüber der Krankenkasse auch medizinische Fragen entsprechend abzuklären. In solchen Fällen müssen die Kassen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Erstellung eines sozialmedizinischen Gutachtens beauftragen. In der Vergangenheit wurden zur Vorbereitung auf die Beauftragung des MDK medizinische Befunde, Berichte und Unterlagen bei den Ärzten, Krankenhäusern usw. angefordert. Im Rahmen des sog. Umschlagsverfahrens wurden bei Eingang der medizinischen Unterlagen diese in einem verschlossenen Umschlag direkt an den MDK weitergeleitet. Der Umschlag hatte den Aufdruck „Ärztliche Unterlagen nur vom MDK zu öffnen“. Der Umschlag durfte auch nicht von der Krankenkasse geöffnet werden, sondern nur vom Gutachterarzt des MDK.

Beanstandung des Umschlagsverfahrens

In seinem 18. Tätigkeitsbericht hatte der Bundesbeauftragte für den Datenschutz und Informationsfreiheit (BfDI) dieses Umschlagsverfahren nicht beanstandet. Damit war eine rechtswidrige Akteneinsicht durch die Krankenkassen ausgeschlossen. In einem späteren Bericht stellte der BfDI jedoch fest, dass in diesem Zusammenhang der Datenschutz nun doch nicht eingehalten wird. Oftmals gingen die Umschläge unverschlossen bei der Krankenkasse ein. Dadurch konnte eine Einsichtnahme eines Kassenmitarbeiters nicht völlig ausgeschlossen werden. Daraufhin wurde den Kassen eine Frist bis zum 31.03.2015 eingeräumt, das Verfahren neu und datenschutzrechtlich sicherer zu regeln. Ziel musste sein, dass ausschließlich der MDK Einsicht in die medizinischen Unterlagen nehmen konnte. Die endgültige (technische) Umsetzungsfrist endete zum 31.12.2016, so dass das Umschlagsverfahren seit dem 01.01.2017 durch das Mitteilungsmanagement (MiMa) abgelöst wurde.

Notwendig ist ein solches Verfahren deshalb, weil bereits 1994 die Ärzte, Krankenhäuser oder sonstige Leistungserbringer verpflichtet wurden, die vom MDK angeforderten Unterlagen, die dieser zur Umsetzung seiner gesetzlichen Aufgaben benötigt, unverzüglich zu übersenden. D.h. auch, eine Übermittlung der Unterlagen muss ohne Einbeziehung von Dritten (z. B. Krankenkasse) erfolgen. Es darf nur einen Austausch zwischen Leistungserbringer und Arzt geben. Nachdem aber der MDK über personenbezogene Versichertendaten nicht verfügt und somit eine Zuordnung der medizinischen Unterlagen nicht möglich ist, erfolgte bisher die Übersendung an die Krankenkassen. Der gesetzliche Auftrag sieht jedoch in § 276 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Teil V (SGB V) vor, dass angeforderte Arztberichte direkt dem MDK zu übersenden sind.

MiMa macht elektronische Umsetzung möglich

Bereits seit dem 01.01.2017 wurde das Umschlagsverfahren durch die elektronische Lösung Namens Mitteilungsmanagement ersetzt. Alle Krankenkassen wurden demnach verpflichtet, das MiMa entsprechend umzusetzen. Demnach erfolgt in der Praxis weiterhin die Anforderung diverser ärztlicher Berichte durch die Krankenkasse. Gleichzeitig erhält der MDK im Rahmen einer Datenübermittlung eine Information über den Versand. Der Leistungsträger übersendet im Anschluss die angeforderten Unterlagen per Post direkt an den MDK. Bei Posteingang informiert wiederum der MDK die Krankenkasse per Datenaustausch über den Eingang der Berichte. Aufgrund der per Datenaustausch zur Verfügung gestellten Versichertendaten kann dann auch eine Zuordnung der Arztunterlagen durch den MDK erfolgen.

Mit dieser Neuregelung ist nun abschließend der Datenschutz gewährleistet. Auch sind die Krankenkassen nicht daran gehindert, die Leistungsentscheidung zu verzögern.

MDK trifft keine Entscheidungen

Es gilt zu beachten, dass der MDK immer nur eine medizinische Einschätzung zum vorliegenden Sachverhalt abgibt. Die Entscheidung über die (Nicht-) Gewährung von Leistungen trifft allein die Krankenkasse. Damit wird klar, dass der MDK in keinem Fall eine Leistungsentscheidung trifft. Er übt lediglich eine beratende Funktion bei medizinischen Fragen aus.

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