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Keine Kostenübernahme für Privatklinik

Das Landessozialgericht Nordrhein Westfalen hat mit Urteil vom 30.01.2008 AZ: L 11 KR 52/07 einer Krankenkasse Recht gegeben, indem diese die Kosten für eine Privatklinik abgelehnt hatte.

Die Kernaussage des Urteils lag darin, dass eine Kostenübernahme dann ausgeschlossen ist, wenn die jeweilige Krankenkasse mit dem Krankenhaus keinen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat und die Notwendigkeit für dieses Krankenhaus auch aus Sicht des Bundeslandes nicht besteht.

Zum Fall

Aufgrund von dauerhaften Rückenbeschwerden war die Versicherte schon seit längerer Zeit in ambulanter orthopädischer Behandlung gewesen. Die Rückenschmerzen führten sogar zu Lähmungserscheinungen. Der behandelnde Orthopäde hielt daraufhin eine sofortige Operation für unbedingt angezeigt. Aus terminlichen Gründen konnte ein zugelassenes Vertragskrankenhaus einen sofortigen Operationstermin nicht sicherstellen. Somit kontaktierte die Versicherte eine nicht zugelassene Privatklinik und ließ sich auch dort operieren.

Antrag auf Kostenübernahme wurde abgelehnt

Eine Erstattung bzw. Kostenübernahmeerklärung der Krankenhauskosten wurde von der Krankenkasse der Versicherten abgelehnt. Als Begründung gab die Krankenkasse an, dass durch die Versorgungsstruktur der zugelassenen Krankenhäuser auch eine Notfalloperation innerhalb von 24 Stunden gewährleistet ist. Kann ein Vertragskrankenhaus eine solche Notoperation nicht durchführen, erfolgt eine Verweisung auf ein weiteres geeignetes Krankenhaus. Der Versicherte braucht sich hierfür nicht zu kümmern.

Kostenerstattungsanspruch nur bei unaufschiebbarer Leistung

Die Richter lehnten die Kostenübernahme in der Privatklinik mit der Begründung ab, dass eine unaufschiebbare Leistungserbringung durch die Krankenkasse hier nicht vorliegt. Auch hat die zuständige Krankenkasse die Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt. Nur wenn diese zwei Möglichkeiten vorliegen, können die Kosten für ein nicht zugelassenes Krankenhaus übernommen werden.

Beachte

Hat eine Krankenkasse die Kosten für ein Privatkrankenhaus zu übernehmen, muss dies vor der tatsächlichen Inanspruchnahme entsprechend beantragt werden. Kommt die Krankenkasse dann zu der Auffassung, dass die Kosten hierfür übernommen werden, kann ruhigen Gewissens eine Behandlung in der Privatklinik erfolgen.

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