Mamillenpigmentierung ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung
Das Bayerische Landessozialgericht (LSG) hat in seinem Urteil vom 24.04.2024, L 5 KR 193/22 entschieden, dass eine Mamillenpigmentierung nicht notwendiger Bestandteil einer Brustwarzenrekonstruktion ist. Bei der Mamillenpigmentierung werden Farbpigmente in die Haut der Brustwarze eingebracht, um diese optisch zu rekonstruieren. D.h. es wird eine Brustwarze auftätowiert. Diese Maßnahme wird in der Regel von einem Tätowierer durchgeführt.
Zum Fall
Die Klägerin erkrankte an Brustkrebs an der linken Brust. Die beklagte Krankenkasse übernahm die Kosten für zwei angleichende Mammareduktionsplastiken (Brustverkleinerung) jeweils links und rechts sowie für eine Brustwarzenrekonstruktion links. Die Klägerin beantragte im Weiteren die Kostenüber-nahme für eine ambulant durchzuführende Mamillenpigmentierung. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme ab. Das Sozialgericht München verurteilte die Krankenkasse zur Kostenerstattung für die mittlerweile selbstbeschaffte Mamillenpigmentierung in Höhe von 1.208,38 EUR Die Beklagte habe die Erstattung der Kosten zu Unrecht abgelehnt. Die Krankenkasse legte erfolgreich Berufung ein.
Das Bayerische Landessozialgericht hob das erstinstanzliche Urteil auf und wies die Klage ab. Ein Kostenerstattungsanspruch bestünde nicht. Die Krankenkasse habe die Kostenübernahme nicht zu Unrecht abgelehnt, da kein Anspruch auf eine Brustwarzenpigmentierung als Naturalleistung im Rahmen einer Brustwarzenrekonstruierung bestünde. Bei der Brustwarzenpigmentierung handele es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB), für die im ambulanten Bereich keine positive Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erfolgt sei. Zudem habe eine Indikation für die streitige Pigmentierung nach der bereits erfolgten Brustwarzenrekonstruktion nicht mehr vorgelegen. Abzustellen sei bei der Beurteilung der Indikation allein auf die optische Angleichung der rekonstruierten Brustwarze. Der bei der Klägerin nach der operativen Brustwarzenrekonstruktion bestehende körperliche Zustand stelle keine Beeinträchtigung von Körper-funktionen (mehr) da. Die Mamillenpigmentierung sei zu-dem nicht in der Lage, elementare Körperfunktionen der weiblichen Brust wiederherzustellen. Insoweit fehlt es am Merkmal der Behandlungsbedürftigkeit, das seinerseits die Behandlungsfähigkeit voraussetzt.
Das Vorliegen der Voraussetzung einer Entstellung im bekleideten sowie im unbekleideten Zustand bejahte das Bay. Landessozialgericht im Fall der Klägerin nicht. Abschließend stellte das Gericht klar, dass auch eine mögliche psychische Belastung aufgrund des Erscheinungsbildes die Kostenerstattung für die selbstbeschaffte Mamillenpigmentierung nicht rechtfertige.
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode
Hervorzuheben an diesem Urteil ist die klar vertretene Auffassung, dass eine Mamillenpigmentierung als ambulante Leistung nicht in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) fällt, da keine positive Empfehlung nach § 135 SGB V durch den G-BA vorliegt.
Bemerkenswert ist zudem die Feststellung des Landessozialgerichts, dass die chirurgisch durchgeführte Brustwarzenrekonstruktion ein von der plastischen Rekonstruktion der Mamille durch Pigmentierung abzugrenzender Eingriff sei. Es handele sich somit nicht um zwei (notwendige) Schritte eines einheitlich zu beurteilenden Eingriffs, der durch die einheitliche Betrachtung in den Leistungsbereich der GKV falle.
In einem früheren Urteil aus dem Jahre 2020 hatte der 20. Senat des Bayerischen Landessozialgerichts hingegen, zu einem vergleichbaren Sachverhalt, in dem eine ambulante Mamillenpigmentierung streitig war, noch ausgeführt, dass diese zum Abschluss der operativen Brustrekonstruktion im Falle der Klägerin geboten sei. In diesem Fall ist der Senat (noch) von der Einheitlichkeit der Behandlung von operativer Brustwarzenrekonstruktion und ambulant durchzuführender Mamillenpigmentierung ausgegangen.
Bei der Beurteilung der Entstellung im bekleideten und unbekleideten Zustand folgt der Senat der aktuellen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG). Auch die Feststellung, dass eine mögliche psychische Belastung vorrangig nervenfachärztlich zu behandeln wäre, entspricht der gefestigten höchst-richterlichen Rechtsprechung.
