Kurzzeitpflege und Grundpflege als neue Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung
Mit der Einführung der neuen Leistungen der Häuslichen Krankenpflege sowie der Kurzzeitpflege nach dem SGB V hat der Gesetzgeber eine Versorgungslücke geschlossen.
Vor Einführung der Neuerungen des Krankenhausstrukturgesetzes zum 01.01.2016 hatten Versicherte nur dann einen Anspruch auf eine grundpflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung zu Lasten der Krankenversicherung, wenn diese im Zusammenhang mit einer medizinischen Behandlungspflege erforderlich waren.
Andernfalls war eine Leistungserbringung ausschließlich zu Lasten der Pflegeversicherung im Rahmen der Anerkennung einer Pflegebedürftigkeit möglich. Sofern der Hilfebedarf jedoch nicht mindestens für einen Zeitraum von sechs Monaten absehbar war oder der Umfang für eine Pflegeeinstufung nicht ausreichte, war eine Versorgung an dieser Stelle ebenfalls ausgeschlossen.
Nunmehr besteht ein Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung bzw. Kurzzeitpflege gegenüber der Krankenkasse auch unabhängig von einer Behandlungspflege, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind, die im Folgenden dargestellt werden.
Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung
Der Anspruch auf eine häusliche Krankenpflege (Unterstützungspflege) ergibt sich aus § 37 Abs. 1a Sozialgesetzbuch Fünf (SGB V). Demnach erhalten Versicherte wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, soweit keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des Elften Buches vorliegt, die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung.
Der Anspruch der Versicherten auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung gemäß § 37 Abs. 1a SGB V ist nicht an eine erforderliche und verordnete medizinische Behandlungspflege geknüpft. Die Leistungen können unabhängig davon beantragt werden.
Der Anspruch besteht für bis zu vier Wochen je Behandlungsfall. In Ausnahmefällen kann die Genehmigung auch für einen längeren Zeitraum erfolgen. Dieses muss begründet sein und der Medizinische Dienst (MD) muss bestätigen, dass grundsätzlich Krankenhausbehandlung geboten wäre, aber nicht ausführbar ist oder vermieden oder verkürzt wird.
Die Leistungsansprüche bestehen ausschließlich bei Vorliegen physischer Einschränkungen; nicht bei psychisch/kognitiven Einschränkungen. Weiterhin ist die Leistungspflicht der Krankenversicherung ausgeschlossen, sofern der Versicherte in einen der Pflegegrade gem. der gesetzlichen Pflegeversicherung eingestuft wurde.
Der Anspruch ist ausgeschlossen, wenn der Bedarf nicht von kurzfristiger Natur ist und die Dauer von sechs Monaten überschritten wird oder unabhängig von der akuten Erkrankung oder Verschlimmerung einer Erkrankung ein dauerhafter Bedarf an Grundpflege oder hauswirtschaftlicher Versorgung besteht. Ebenfalls wie bei der somatischen Krankenpflege ist auch die Unterstützungspflege ausgeschlossen, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken im erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann.
Bei der rückwirkenden Bewilligung eines Pflegegrades 2 bis 5 sind die Leistungen der Pflegeversicherung jedoch vorrangig und eine Unterstützungspflege somit ausgeschlossen.
Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit nach § 39c SGB V
Liegt bei einem Versicherten aufgrund der Schwere seiner Erkrankung ein Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung vor und reichen die Leistungen der häuslichen Krankenpflege gemäß § 37 Abs. 1a SGB V nicht aus, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, kommt die Leistung der Kurzeitpflege in Betracht. Es handelt sich demnach um eine nachrangige Leistung, bei deren Antrag immer zunächst geprüft werden muss, ob eine Versorgung im häuslichen Umfeld möglich ist.
Der Anspruch auf die Leistungen der Kurzzeitpflege im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung wird an die Leistungsansprüche der Kurzzeitpflege der gesetzlichen Pflegeversicherung angelehnt.
Der Anspruch entsteht somit nicht je Behandlungsfall von neuem, sondern ist auf acht Wochen 56 Tage) je Kalenderjahr begrenzt. Die Leistungshöhe beträgt bis zu 1.774 Euro (2022) und kann für die pflegebedingten Aufwendungen, der Leistungen der medizinischen Behandlungspflege, sowie der sozialen Betreuung in einer stationären Kurzzeitpflegeeinrichtung in Anspruch genommen werden. Im Rahmen der Kurzzeitpflege können Investitionskosten und Kosten für die Unterkunft und Verpflegung nicht bezuschusst werden.
Die Kurzzeitpflege nach § 39c SGB V stellt somit einen Teilleistungsanspruch dar, der nicht auf die Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI angerechnet wird (z. B. bei späterer Pflegebedürftigkeit im gleichen Jahr). Sofern ein Versicherte demnach in einem Kalenderjahr bereits eine Kurzzeitpflege im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen und ausgeschöpft hat, ist bei späterer Anerkennung eines Pflegegrads durchaus eine zusätzliche Kurzzeitpflege zu Lasten der Pflegeversicherung in voller Höhe möglich, sofern sich beide Maßnahmen zeitlich nicht überschneiden. Eine Anrechnung der Höchstbeträge erfolgt demnach nicht.
Ausgeschlossen ist eine Kurzzeitpflege zu Lasten der Krankenversicherung immer dann, wenn im selben Zeitraum für einen Versicherten ein Pflegegrad 2 bis 5 anerkannt ist. In diesem Fall liegt die Leistungspflicht bei der Pflegeversicherung und der Anspruch nach § 39c SGB V somit ausgeschlossen.
Die Leistungsansprüche bestehen ausschließlich bei Vorliegen physischer Einschränkungen; nicht bei psychisch/kognitiven Einschränkungen
Wie auch bei der Unterstützungspflege ist Anspruchsvoraussetzung für die Kurzzeitpflege nach § 39c SGB V eine schwere Krankheit oder eine akute Verschlimmerung einer Krankheit.
Kurzzeitpflege bei Pflegegrad 1
Eine Besonderheit ist bei den Versicherten zu beachten, für die bereits ein Pflegegrad 1 anerkannt wurde.
Der Pflegegrad 1 wurde im Rahmen des zweiten Pflegestärkungsgesetzes eingeführt, um einerseits einen niedrigschwelligen Zugang zu Pflegeleistungen zu schaffen – diese jedoch so gezielt einzusetzen, um die Fähigkeiten und die Selbständigkeit des Pflegebedürftigen möglichst lange zu erhalten. Eine weitergehende Pflegebedürftigkeit soll somit vermieden werden.
Um dieses Ziel zu erreichen, wurde das Leistungsspektrum der Pflegeversicherung für diesen Personenkreis auf die aktivierenden und erhaltenden Leistungen des SGB XI beschränkt. So besteht beispielsweise die Möglichkeit eine Wohnumfeldverbesserung oder ein Pflegehilfsmittel zu beantragen, um zum Erhalt der Selbständigkeit beizutragen. Ein dauerhafter Leistungsbezug in Form von Pflegegeld oder Pflegesachleistung ist nicht vorgesehen.
Ebenfalls ausgeschlossen ist für diesen Personenkreis die Möglichkeit der Inanspruchnahme einer Kurzzeitpflege zu Lasten der Pflegeversicherung, aber möglicherweise zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Ein entsprechender Antrag sollte für diesen Personenkreis dann direkt bei der Krankenkasse und nicht der Pflegekasse gestellt werden
