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Zahnersatz

Erhöhung der Festzuschüsse beim Zahnersatz

Bis zum 30.09.2020 haben die Festzuschüsse 50 bis 65 Prozent der Kosten für die Regelversorgung beim Zahnersatz abgedeckt. Den verbleibenden Kostenanteil mussten die gesetzlich Versicherten selbst tragen. Mit in Kraft treten des Terminservice und Versorgungsgesetz (TSVG) am 10.05.2019 wurde die Zuschussregelung für Zahnersatz gem. § 55 Sozialgesetzbuch Teil V (SGB V) ab dem 01.10.2020 geändert. Demnach steigen ab Oktober 2020 die Festzuschüsse.

Können Versicherte keinen Nachweis an einer einmal jährlichen Vorsorgeuntersuchung (unter 18-jährige einmal im Kalenderhalbjahr) beim Zahnarzt nachweisen erhöht sich der bisherige Festzuschuss von 50 Prozent auf 60 Prozent der Kosten der Regelversorgung.

Im Falle einer regelmäßigen Zahnvorsorge in den letzten 5 Jahren bekommen Versicherte 70 Prozent statt bisher 60 Prozent Festzuschuss für einen Zahnersatz. Nach 10 Jahren der regelmäßigen Vorsorge erhöht sich der Zuschuss von bisher 65 Prozent auf 75 Prozent.

Auch die Regelung zur Erhöhung der Festzuschüsse für Zahnersatz durch einen Bonus wird ab Oktober 2020 durch das TSVG versichertenfreundlicher ausgestaltet. Bisher musste die Teilnahme an der Zahnvorsorge jährlich für bis zu 10 Kalenderjahre im Bonusheft nachgewiesen werden. Ab Oktober 2020 bleibt beim Nachweis der Zahnvorsorge für die letzten 10 Jahre ein einmaliges Versäumnis einer Vorsorgeuntersuchung in begründeten Ausnahmefällen folgenlos und wirkt sich damit nicht auf die Erhöhung der Festzuschüsse auf 75 Prozent der Kosten der Regelversorgung aus. Voraussetzung dafür ist, dass die Zahnvorsorgeuntersuchungen nicht in den letzten 5 Kalenderjahren vor Behandlungsbeginn versäumt wurden. Für diesen Zeitraum hat der Nachweis weiterhin lückenlos zu erfolgen.

Ermittlung Festzuschuss

Berechnungsgrundlage für den Festzuschuss ist der durchschnittliche Kostenbetrag für eine Regelversorgung. Durch die Erhöhung der Festzuschüsse im Verhältnis zum Umfang des notwendigen Zahnersatzes ergibt sich künftig eine deutliche Kostenersparnis für die Versicherten. Wer jedoch einen höherwertigen Zahnersatz bevorzugt, erhält zwar ebenfalls den Festzuschuss, allerdings nur auf die Regelversorgung. Die zusätzlichen Kosten muss der Versicherte selbst tragen.

Umsetzungshinweise

Die Regelungen sind für Heil- und Kostenpläne anzuwenden, bei denen die Anspruchsprüfung (Genehmigungsdatum) ab dem 01.10.2020 erfolgt. Nach der bisherigen Regelung richtet sich die Höhe des zu gewährenden Festzuschusses nach dem zum Zeitpunkt der Ausstellung des Heil- und Kostenplans maßgeblichen Festzuschusses. Mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG), werden die Leistungsansprüche der Versicherten im Bereich zahnärztlichen Versorgung wesentlich erweitert (60 statt bisher 50 Prozent der festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung). Auch aus verfahrensrechtlichen Gründen werden Versicherte, deren Versorgung mit Zahnersatz bereits vor dem 01.10.2020 geplant aber noch nicht ausgeführt wurde, ebenfalls einen Anspruch auf die höheren Festzuschüsse haben.Die Krankenkassen haben sich zusammen mit dem GKV-Spitzenverband darauf verständigt, dass für die Höhe des Festzuschusses das Eingliederungsdatum des Zahnersatzes maßgeblich ist.

75 Prozentbonus bleibt im Ausnahmefall erhalten

Der Gesetzgeber hat unter § 55 Abs 1 Satz 6 SGB VI für den Bonuserhalt eine Ausnahmeregelung vorgesehen. In begründeten Ausnahmefällen können die Krankenkassen abweichend von den 60 % bzw. 70 % die Festzuschüsse nach auf 75 Prozent erhöhen, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Jahren vor Beginn der Behandlungen die Vorsorgeuntersuchung nur mit einer einmaligen Unterbrechung in Anspruch genommen hat.

Die Krankenkassen erkennen einen begründeten Ausnahmefall an, wenn Versicherte einen plausiblen Grund darlegen, weshalb die Vorsorgeuntersuchung nicht durchgeführt werden konnte. Es ist auf jeden Fall von einem Ausnahmefall auszugehen, wenn Versicherte wegen eines ganzjährigen Auslandsaufenthalts die Vorsorgeuntersuchung nicht in Anspruch nehmen konnten. Bei der Prüfung des Heil- und Kostenplanes werden zunächst die tatsächlich nachgewiesenen Vorsorgeuntersuchungen anhand des einzureichenden Bonusheftes berücksichtigt und daraus der entsprechende Festzuschuss ermittelt. Sind Versicherte mit dem ermittelten Festzuschuss nicht einverstanden, haben sie darzulegen, aus welchem Grund die Untersuchung nicht durchgeführt werden konnte. Ein entsprechender Nachweis ist vorzulegen. Danach entscheidet die Krankenkasse ob nicht doch ein erhöhter Festzuschuss von 75 Prozent gewährt werden kann.

Ausnahme Corona Pandemie

Der Spitzenverband der Krankenkassen empfiehlt aufgrund der Corona-Pandemie COVID-19, dass eine Nicht-Inanspruchnahme der zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchung nach § 55 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 SGB V i. V. mit § 22 Abs. 1 SGB V (Kinder und Jugendliche zwischen 6 und 18 Jahren) im ersten Kalenderhalbjahr 2020 nicht zum Verlust des vollständigen Bonusanspruchs führt. Bei bestimmten Personengruppen entfällt damit auch durch das zweimalige Versäumen der zahnärztlichen Untersuchung nicht der Anspruch auf den erhöhten Festzuschuss (10 Jahreszeitraum).

Die neuen Festzuschüsse sind im Bundesanzeiger noch nicht veröffentlicht worden. Es ist aber mit keiner Änderung mehr zu rechnen. Demnach erhalten Sie eine Übersicht der Festzuschüsse, geregelt in den Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses.

 

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