Genehmigungsfiktion -Krankenkasse muss zahlen-
Nach einer versäumten Entscheidungsfrist kann die Krankenkasse eine „fiktive Leistungsgenehmigung“ nicht mehr zurücknehmen, sie ist daran zwingend gebunden.
Das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel hat in seiner Sitzung am 07.11.2017 entschieden, dass ein Versicherter von seiner Krankenkasse eine Leistung kraft „fiktiver Genehmigung“ verlangen kann, wenn diese Kasse über den Leistungsantrag nicht fristgerecht entschieden hat (Aktenzeichen B 1 KR 15/17 R, B 1 KR 24/17 R). Diese fiktive Genehmigung kann dann von der Krankenkasse auch nicht wieder zurückgenommen werden, es ist auch keine Vorleistung des Versicherten notwendig.
Seit Februar 2013 wird durch das Gesetz zur Verbesserung der Patientenrechte (Patientenrechtegesetz) in § 13 Abs. 3a Sozialgesetzbuch V (SGB V) geregelt, dass Leistungsanträge von berechtigten Versicherten als genehmigt zu betrachten sind, wenn die jeweilige Krankenkasse über diesen Antrag nicht fristgerecht entschieden hat. Allerdings war es bisher in der Praxis nicht endgültig geklärt ob aufgrund einer solchen „fiktiven Genehmigung“ tatsächlich auch Ansprüche auf die beantragte Leistung bestehen oder ob daraus lediglich Ansprüche auf entsprechende Kostenerstattung entstehen. Außerdem bestand auch Klärungsbedarf dahingehend, ob solche Ansprüche von der Kasse jederzeit zurückgenommen oder beseitigt werden dürfen.
Sachleistungsanspruch durch BSG bestätigt
Um hierzu entsprechende Entscheidungen herbeiführen zu können, hat das BSG am 7.11.2017 zwei Verfahren mündlich verhandelt. Hier wurde entscheiden, dass Versicherte Antragsteller eine Leistung durch fiktive Genehmigung verlangen können, sie müssen sich die entsprechende Leistung vorher nicht auf eigene Kosten beschaffen. Zurückgenommen werden kann eine solche fiktive Genehmigung durch die Kasse nur dann, wenn sie rechtswidrig ist. Das Gericht war in solchen Fällen der Auffassung, dass dann die Voraussetzungen eines Anspruches für eine fiktive Genehmigung nicht gegeben sind.
Die zwei Fälle die vom Gericht entschieden werden mussten waren gleich gelagert. In beiden Fällen wurde jeweils die Straffung der Bauchhaut (Abdominalplastik) nach einer massiven Gewichtsabnahme der Patienten beantragt. In beiden Fällen wurde die Leistungsübernahme abgelehnt und auch nicht fristgerecht entschieden. Vorsorglich wurde im Laufe der zwei Berufungsverfahren die jeweilige fiktive Genehmigung auch zurückgenommen. Der 1. Senat des BSG entschied hier, dass dies zu Unrecht geschah. Durch die Entscheidung des BSG wurde auch das Urteil des Landessozialgerichtes Saarland bestätigt, das die beklagte Krankenkasse zur Übernahme der Kosten für die Hautstraffungsoperation verpflichtet hatte. Außerdem wurde das Urteil des Landessozialgerichtes Nordrhein-Westfalen aufgehoben, hier waren die Leistungen für die zweite Klägerin abgelehnt worden.
Die Richter waren der Ansicht, dass es der Wille des Gesetzgebers war, durch eine fiktive Genehmigung die Rechte der Patienten gezielt zu verbessern und somit auch das Interesse aller Berechtigten an einer zeitnahen Entscheidung der Krankenkassen zu stärken und zu schützen. Außerdem sollen dadurch mittellose Versicherte gegenüber anderen Versicherten, die sich bei einer Genehmigungsfiktion ihre Leistung unmittelbar selbst beschaffen können, nicht benachteiligt werden. Auch ging das Gericht von einem gewissen Vertrauensschutz für die Versicherten aus, wonach der Gesetzgeber die durch eine rechtmäßig fiktive Entscheidung genehmigte Leistung dem Versicherten nicht mehr nehmen wollte.
Was ist eine „fiktive“ Leistungsgenehmigung und wann gilt sie?
Die gesetzliche Regelung hierzu findet man im § 13 Abs. 3a SGB V. Dort ist festgelegt, dass „eine Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden hat. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet“.
Genehmigungsfiktion auch wenn Leistung nicht erforderlich ist
Bei der Genehmigungsfiktion geht es grds. nicht darum, ob die Leistung medizinisch notwendig ist. Hat die Krankenkasse die Fristen verstreichen lassen, muss Sie die Leistung bewilligen unabhängig davon, ob der Versicherte diese überhaupt hätte beanspruchen können. Diesen Aspekt hat das Bundessozialgericht in seinen Entscheidungen völlig außen vorgelassen. Es geht allein nur darum, dass die Krankenkassen zu einem zügigen Verwaltungshandeln gezwungen werden. Es würde dem Sinn und Zweck der Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V zuwiderlaufen, wenn nach Fristablauf die Krankenkassen noch den Leistungsanspruch dem Grunde nach überprüfen würden und ggfs. einen solchen im Nachhinein wieder ablehnen.
Entscheidet die Krankenkasse nach den oben genannten Grundsätzen nicht fristgerecht, dann haben Versicherte auch Anspruch auf eine im Ausland in Anspruch genommene Leistung. Versicherte sind dann nicht verpflichtet, sich die genehmigte Leistung lediglich im Inland zu verschaffen noch bei einer Selbstverschaffung im Ausland die Bedingungen einer Auslandsversorgung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung einzuhalten. Auch im Ausland tätige Ärzte unterliegen Sorgfalts- und evtl. auch Schadenersatzverpflichtungen. Die Gewähr für eine ordnungsgemäße Leistungserfüllung ist auch im Ausland erfüllt. Zu dieser Auffassung ist das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung vom 11.09.2018, B 1 KR 1/18 R gelangt.
Grenzen der fiktiven Genehmigung
Wie bereits oben ausgeführt, kommt es nicht mehr auf die Notwendigkeit bzw. Erforderlichkeit der Leistung an, wenn die Fristen versäumt wurden und keine rechtzeitige Entscheidung der Krankenkasse erfolgt ist. Allerdings hat das BSG kleine Einschränkungen in seiner Entscheidung eingebaut. Tatsächlich muss der Versicherte die von ihm beantragte Leistung für erforderlich halten. Außerdem darf der Antrag sich nicht auf Leistungen beziehen, die offensichtlich, also auf der Hand liegend, nicht in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen fallen. Mit dieser Reglementierung soll zumindest ansatzweise geregelt werden, dass nicht wirklich Alles was der Versicherte begehren möchte, die Krankenkassen zu übernehmen haben. Beispielhaft könnte man dabei einen Erholungsurlaub im Ausland nennen, Heroin oder eine klassische Schönheitsoperation.
Zum Beispiel greift die Genehmigungsfiktion auch nicht bei der Bewilligung eines Krankengeldanspruchs.
Sollten Sie weitere Fragen zum Thema der fiktiven Leistungsgenehmigung haben, steht Ihnen die Rentenberatung Kleinlein & Partner jederzeit gerne zur Verfügung. Wir helfen Ihnen weiter. Rufen Sie uns einfach an.
