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Leistungen der GKV

Verfassungsgerechter Leistungsanspruch im absoluten Notfall

Gesetzliche Krankenkassen müssen Leistungen im individuellen Notfall auch dann gewähren, wenn diese dem Grunde nach nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehören. Zu dieser Entscheidung ist erneut und zuletzt das Bundesverfassungsgericht in seinem Beschluss vom 11.05.2017, 1 BvR 452/17, gekommen.

Ein solcher Anspruch ist dann möglich, wenn eine seltene und individuelle Notlage des Versicherten eingetreten ist. Diesbezüglich muss immer der Einzelfall entsprechend beurteilt werden. Eine Pauschalisierung ist nicht nicht möglich. Das Verfassungsgericht spricht dabei von einer „durch nahe Lebensgefahr gekennzeichnete individuelle Notlage“.

Ein verfassungsgerechter Anspruch ist dann gegeben, wenn beim Eintritt einer lebensbedrohlichen Erkrankung eine der im Katalog der GKV umfassende Leistung nicht vorhanden ist, und andere Behandlungsmethoden eine gewisse Erfolgsaussicht versprechen. In diesem Zusammenhang fordert das Bundesverfassungsgericht jedoch den Eintritt einer notstandsähnlichen Lage. Die Ausnahme muss dabei ein wesentlicher Bestandteil bleiben. Eine großzügige Auslegung darf dabei nicht in Betracht kommen.

Arzneimittelversorgung im Rahmen eines off label use abgelehnt

Das Bundesverfassungsgericht hatte den Fall einer Frau zu entscheiden, die an einer Autoimmunkrankheit sowohl auf der Haut als auch der inneren Organe leidet. Reaktion dieser Erkrankung was das Anschwellen der Zunge. Dadurch drohte bei der Klägerin zu ersticken. Aus diesem Grund hatte die Klägerin immer ein Notfallset an Medikamenten bei sich. Die Frau hatte alles versucht ihre Krankheit zu heilen, was jedoch nicht möglich ist. Sie wollte von ihrer Krankenkasse zusätzlich die Kosten für eine Immunglobulinbehandlung haben. Eine Kostenübernahme erteilte die Kasse nicht, weil Immunglobulin für dieses Krankheitsbild nicht zugelassen ist. Die Voraussetzungen im Rahmen des Off label use seien nicht erfüllt.

Das Sozialgericht gab in erster Instanz der Klägerin Recht. In zweiter Instanz hob das Landessozialgericht die Entscheidung des Sozialgerichts wieder auf und stimmte der Auffassung der Beklagten Krankenkasse zu. Das Bundessozialgericht als letzte Instanz in der Sozialgerichtsbarkeit bestätigte das Urteil des Landessozialgerichts und wies die Klage der Frau ab. Mit ihrer Verfassungsbeschwerde vor dem Bundesverfassungsgericht wollte die Klägerin einen Kostenübernahmeanspruch geltend machen. Sie argumentierte damit, dass sie an einer lebensbedrohlichen und seltenen Erkrankung leidet für die es keine Behandlungsmethode bzw. Arzneimittel im Rahmen des Leistungskatalogs der GKV gibt. Dabei verwies sie auf eine frühere Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005, dem sog. Nikolausbeschluss. Kernaussage dieser Entscheidung war, dass Krankenkassen bei einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig zum Tode führenden Erkrankung auch Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs der GKV zu übernehmen haben, wenn die „neue Behandlung“ eine „nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht“.

Argumentation des Verfassungsgerichts

Das Bundesverfassungsgericht hat der vorherigen Entscheidung des Bundessozialgerichts zugestimmt. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Versorgung mit Immunglobulin zu Lasten der Krankenkasse. Die Verfassungsbeschwerde wurde überhaupt nicht zugelassen. Zur Begründung gaben die Verfassungsrichter an, dass es immer die Ausnahme bleiben muss, Versicherte mit Behandlungsmethoden, Arzneimittel oder sonstigen Leistungen zu versorgen, die sich außerhalb des Leistungsspektrums der GKV befinden. Ein verfassungskonformer Anspruch lässt sich dann herleiten, wenn es sich um eine Notfallsituation handelt, bei der ein Zugriff auf diverse medizinische Behandlungsoptionen erforderlich ist. Es muss letztendlich ein gewichtiger zeitlicher Druck zur Lebenserhaltung vorliegen. Entscheidend dabei ist eine durch Lebensgefahr eingetretene persönliche Notlage.

Dies lag in dem hier entschiedenen Fall nicht vor. Durch das Mitführen ihrer Notfallmedikamente kann die Frau einer möglichen Lebensgefahr sicher entgegentreten. Eine notstandsähnliche Lage liegt demnach nicht vor. Von daher fehlt es an den Voraussetzungen dafür, dass der vom Gesetzgeber eingegrenzte Leistungsrahmen für die gesetzlichen Krankenkassen aus verfassungsrechtlicher Sicht zulässigerweise überschritten werden kann. Ein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die beantragte Immunglobulinbehandlung scheidet demnach aus.

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