Achtung bei Auswahl der Klinik
Ganz oder gar nicht. So ist die Kostenbeteiligung bei den gesetzlichen Krankenkassen geregelt. Rine Kostenbeteiligung an Mehrkosten für stationäre Einrichtungen ist nicht zulässig. Der Anspruch auf Kostenerstattung durch die Krankenkasse entfällt vollständig, wenn eine selbst gewählte Klinik oder Einrichtung teuerer ist als die von der Kasse vorgegebene. Es kann also auch nicht der Anteil für eine „Kassenklinik“ gezahlt werden.
Das Bundessozialgericht (BSG) hat nun am 07.05.2013 zu diesem Sachverhalt in zwei Fällen entschieden. Wenn durch einen Versicherten für seine stationäre Behandlung eine andere Klinik gewählt wird, als durch seine Kasse vorgegeben wurde, so hat er selbst dann keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten wenn es sich bei der Klinik um eine Vertragsklinik handelt und er bereit ist, die Unterschiedskosten selbst zu übernehmen.
Günstigere Klinik durch Kasse festgelegt
Zwei Frauen beantragten 2008 unabhängig voneinander bei ihrer Krankenkasse eine stationäre Rehamaßnahme. Die Rehamaßnahmen wurden durch die Kasse genehmigt, allerdings nicht in den von den Frauen gewünschten Vertrags-Rehakliniken sondern in einer kostengünstigeren Einrichtung mit Versorgungsvertrag. Die Kasse lehnte daraufhin die volle oder anteilige Kostenübernahme in der von den Frauen gewünschten teureren Klinik ab. Die Frauen traten die Rehamaßnahme in der von ihnen gewählten Rehaklinik trotzdem an und beantragten die, zumindest anteilige Kostenerstattung, was die Kasse aber ablehnte. So kam es zur Klage.
Beteiligung an Mehrkosten ist vom Gesetz nicht vorgesehen
Die Klägerinnen gingen durch alle Instanzen, wobei allerdings Klage, Berufung und Revision nicht zum Erfolg führten. Letztendlich setzte das BSG in seinem Urteil vom 07.05.2013 (AZ B 1 KR 12/12 und B 1 KR 53/12 R)eindeutig fest, dass die Krankenkasse die Reha-Einrichtung nach verantwortungsbewusster Einschätzung festlegt und dabei die medizinischen Erfordernisse des Einzelfalles und des Wirtschaftlichkeitsgebotes berücksichtigt. Die Richter waren der Ansicht, dass für die Versicherten der Leistungsanspruch durch das hierbei zu berücksichtigende Wunsch- und Wahlrecht nicht über die gesetzlichen Ansprüche hinaus erweitert werden kann, sodass Versicherte keine volle oder teilweise Kostenerstattung erhalten können, wenn sie eine teurere Einrichtung wählen als durch die Kasse rechtmäßig festgelegt wurde.
Durch den Gesetzgeber werde in solchen Fällen keine Beteiligung an den Mehrkosten vorgesehen wie bei der Wahl von vertragslosen zertifizierten Kliniken. Es werde auch die Regelung des allgemeinen Gleichheitssatzes dadurch nicht verletzt, sondern vielmehr die Auslastung der entsprechenden Vertragskliniken gesichert, führte das BSG weiter aus.
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