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Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden

Haben sich Versicherte eine Krankheit vorsätzlich oder bei einem von ihnen begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen zugezogen, kann die Krankenkasse sie an den Kosten der Leistungen in angemessener Höhe beteiligen und das Krankengeld ganz oder teilweise für die Dauer dieser Krankheit versagen und zurückfordern (vgl. § 52 Abs. 1 SGB V).
Das Sozialgericht Dessau hatte in seinem Urteil vom 24.02.2010, Az. S 4 KR 38/08 der beklagten Krankenkasse Recht gegeben, die von einem Versicherten teilweise die Behandlungskosten und das gezahlte Krankengeld wegen der selbstverschuldeten Verursachung eines Autounfalls zurückgefordert hatte.

Zum Fall

Beim Kläger wurden nach einem Verkehrsunfall ein starker Alkoholgehalt und Rückstände anderer Drogen im Blut nachgewiesen. Die von der Krankenkasse übernommenen Leistungen für ärztliche Behandlung, Krankenhauskosten und Medikamente sowie die Zahlung von Krankengeld erreichten einen Betrag von etwa 10.000 €. Wegen des vorsätzlichen Vergehens gegen die Straßenverkehrsordnung wurde der Kläger entsprechend verurteilt. Daraufhin verlangte die Kasse vom Versicherten anteilige Behandlungskosten und Krankengeld in Höhe von 20 % der Gesamtkosten zurück.

Vorsätzliches Verhalten

Die Richter schlossen sich der Auffassung der Krankenkasse an und verurteilten den Kläger zur Rückerstattung der Kosten. Wenn durch Vorsatz bestimmte Leistungsausgaben provoziert werden, kann der Versicherte auch an den Kosten angemessen beteiligt werden. Die Kostenbeteiligung von 20 % wurde von der Kasse angemessen bestimmt. Ein rechtswidriges Verhalten war dabei nicht zu erkennen.

Fehlende Ermessensausübung

Es ist zu beobachten, dass in den geschilderten Situationen die Krankenkassen dem Versicherten eine volle Kostenbeteiligung aufbürden oder sogar das Krankengeld wegen Selbstverschulden komplett einstellen. In solchen Fällen muss immer eine Ermessensausübung der Krankenkasse erkennbar sein, die aber oftmals fehlt. Hier sollten Sie sich fachkundige Hilfe einholen. Wir als die unabhängigen Rentenberater und Krankenkassenbetriebswirte Marcus Kleinlein und Helmut Göpfert stehen Ihnen hierfür mit Rat und Tat jederzeit zur Verfügung.

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