Zweckmäßig, ausreichend und notwendig
Nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen Leistungen der Krankenkasse ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen und dürfen die Krankenkassen auch nicht bewilligen.
In dem vor dem Hessischen Landessozialgericht entschiedenen Fall (Urteil vom 17.12.2009, Az. L 8 KR 311/08) wurde einer Frau, die an einer Spastik links und an beiden Beinen litt, ein Therapiedreirad zu Lasten der Krankenkasse zugesprochen.
In dem Einzelfall kam man zu dem Ergebnis, dass aus therapeutischer und rehabilitativer Sicht ein solches Dreirad eine Zweckmäßigkeit aufzeigt. Speziell mit diesem Fahrrad kann durch die Fortbewegung und das treten mit den Beinen ein höherer medizinischer Nutzen erreicht werden, als mit physikalischen Therapieformen, wie z.B. der Krankengymnastik. Auch ist durch die Anschaffung des Rades die Wirtschaftlichkeit gegeben, da das Hilfsmittel über mehrere Jahre genutzt werden kann.
Zum Fall
Wegen ihrer Spastik beantragte die Versicherte bei ihrer Kasse die Kostenübernahme für ein Therapiedreirad. Die Kosten betrugen etwa 2.300 €. Das bisherige Dreirad war wegen der langjährigen Nutzung total verschlissen und konnte von der Klägerin nicht mehr genutzt werden. Durch Vorlage medizinischer fachärztlicher Berichte konnte die Versicherte den Nachweis erbringen, dass durch die tägliche Verwendung des Rades und der begleitenden krankengymnastischen Übungen die Beweglichkeit erhalten werden konnte. Außerdem konnten die Schmerzen wegen der körperlichen Fehlstellung reduziert werden. Die beklagte Krankenkasse lehnte eine Kostenübernahme ab. Zur Begründung gab sie an, dass auch nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts das Radfahren kein Grundbedürfnis ist und somit die gesetzlichen Kassen die Kosten hierfür nicht aufwenden müssen. Die Versicherte sei außerdem ausreichend mit einem Rollstuhl versorgt. Zur therapeutischen Behandlung ist eine medizinische Krankengymnastik ausreichend.
Drohende Behinderung vermeiden
Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind (vgl. § 33 Abs. 1 SGB V).
Die Richter bestätigten in ihrer Urteilsbegründung die Auffassung der Klägerin. Nach den vorgelegten medizinischen Berichten und einem unabhängigen Gutachten kam man zu dem Ergebnis, dass das beantragte Hilfsmittel notwendig ist um eine drohende Behinderung aufzuhalten. Denn durch die ständigen Tretbewegungen wurden bestimmte Muskelgruppen aktiviert, die zu einer Stabilisierung der Gehfähigkeit beigetragen haben. Nur allein durch krankengymnastische Übungen konnte dies nicht erreicht werden. Der therapeutische Nutzen für ein Dreirad steht dabei völlig im Vordergrund. Somit musste die Krankenkasse hierfür die Kosten übernehmen.
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