Drei Wochen-Frist
Eine beantragte Leistung gilt nach dem Gesetz ohne weitere Prüfung als genehmigt, wenn darüber nicht innerhalb von drei Wochen entschieden wurde.
Das Sozialgericht (SG) Dessauch-Roßlau hat in seinem Urteil vom 18.12.2013, Az. S 21 KR 282/13, festgestellt, dass gesetzliche Krankenkassen laut Gesetz verpflichtet sind, über beantragte Versorgungsleistungen innerhalb von drei Wochen zu entscheiden. Wenn innerhalb dieser Frist weder eine Entscheidung noch eine Begründung über die Hinderungsgründe gegenüber dem Antragsteller erfolgt, so ist die beantragte Leistung als genehmigt zu betrachten.
Keine Entscheidung – Keine Zwischennachricht
Zu entscheiden hatte das Gericht weil ein gesetzlich Krankenversicherter mit einer neuen Kniegelenksprothese ausgestattet wurde ohne dass diese Neuausstattung durch seine Krankenkasse vorher geprüft wurde. Der Kläger führte als Begründung aus, dass seine Krankenkasse den entsprechenden Antrag nicht innerhalb der vom Gesetz geforderten drei Wochen bearbeitet hätte. Die beklagte Kasse habe nach Eingang des Antrages dem Versicherten weder einen entsprechenden Zwischenbescheid zugestellt, noch habe sie über den Antrag entschieden. Die Richter folgten den Ausführungen des Klägers und sahen die beantragte Versorgung nach Überschreitung der im Gesetz vorgesehenen Drei-Wochen-Frist als genehmigt an. Im Gegensatz zu einem fehlerhaften Bescheid könne diese „fiktive Genehmigung“ durch die Kasse auch nicht zurückgenommen werden, führte das Gericht weiter aus.
Patientenrechtegesetz seit 2013
Das 2013 in Kraft getretene Gesetz zur Verbesserung der Patientenrechte setzt unter anderem definitiv die Fristen fest, innerhalb deren die Krankenkassen über einen Leistungsantrag zu entscheiden haben. Aufgrund dieser Regelungen müssen die Krankenkassen bei Eingang eines Leistungsantrages innerhalb von drei Wochen darüber entscheiden; wenn der Medizinische Dienst eingeschaltet wird innerhalb von fünf Wochen. Bei vertragszahnärztlichen Leistungen muss eine Entscheidung innerhalb von sechs Wochen ergehen, wobei der Gutachter innerhalb von vier Wochen Stellung nehmen muss. Wenn durch die Kasse keine Mitteilung über hinreichende Gründe für eine Fristüberschreitung erfolgt, so gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Dies wurde vom Sozialgericht in seinem Urteil auch entsprechend bestätigt. Dieses Urteil ist allerdings noch nicht rechtskräftig geworden.
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