Anspruchsvoraussetzungen
Es besteht für alle Versicherten einer gesetzlichen Pflegekasse ein Anspruch auf Leistungen der ambulanten und stationären Pflege, wenn sie pflegebedürftig sind und einen Antrag bei der Pflegekasse gestellt haben. Dieser Anspruch ist im Pflegeversicherungsgesetz, SGB XI geregelt.
Das Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen hat der Pflegebedürftige nicht durch eine ärztliche Bescheinigung nachzuweisen; diese werden im Rahmen der generell zu veranlassenden Prüfung durch den medizinischen Dienst, einem Gremium unabhängiger Ärzte, festgestellt. Durch eine Untersuchung des Antragstellers stellt der Gutachter fest, ob und in welchem Ausmaß Pflegebedürftigkeit vorliegt. Darüber hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind. Hierzu gehören auch der Einsatz von dringend erforderlichen Hilfsmitteln und das aufstellen eines Pflegeplanes. Dazu besucht ein speziell pflegerisch ausgebildetes Fachpersonal des MDK den Versicherten zu Hause, um neben dem gesundheitlichen Zustand auch die Pflegesituation vor Ort einschätzen zu können (vgl. § 18 SGB XI).
Als Ergebnis der Untersuchung im häuslichen Bereich stellt der MDK fest, welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Diese Beurteilung ist entscheidende Grundlage für die Höhe der zu erwartenden Leistungen.
Pflegebedürftigkeit
Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monat, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen (§ 14 SGB XI).
Dabei wir der jeweilige Grad der Pflegebedürftigkeit in drei Stufen eingeteilt. Zu den Leistungen, die in allen drei Pflegestufen je nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erbracht werden, gehören die Grundpflege, die hauswirtschaftliche Versorgung und pflegeunterstützenden Maßnahmen. Grundsätzlich muss der pflegerische Aufwand gegenüber dem hauswirtschaftlichen Aufwand im Vordergrund stehen. Die Leistungen können Familienangehörige, Nachbarn oder auch zugelassene Sozialstationen bzw. private Pflegedienste erbringen.
Kriterien für Pflegestufen
Der Gesetzgeber unterscheidet zwischen drei Pflegestufen. Neben den in § 14 SGB XI genannten Voraussetzungen sind die Häufigkeit des Hilfebedarfs und ein zeitlicher Mindestaufwand. Geringfügiger oder nur kurzzeitig anfallender Hilfebedarf führt nicht zur Anerkennung einer Pflegestufe. Dies gilt auch, wenn Hilfebedürftigkeit nur bei der hauswirtschaftlichen Versorgung besteht.
Pflegestufe I
Erhebliche Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegestufe I liegt vor, wenn mindestens einmal täglich bei mindestens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität ein Hilfebedarf besteht. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden.
Der Zeitaufwand der Laienpflege (Familienangehörige, Nachbarn) muss täglich bei mindestens 90 Minuten liegen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.
Pflegestufe II
Schwerpflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegestufe II liegt vor, wenn der Pflegebedürftige für die Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens 3 x täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt.
Der Zeitaufwand dern Laienpflege muss täglich bei mindestens 180 Minuten liegen, wobei auf die Grundpflege mindestens 120 Minuten entfallen müssen.
Pflegestufe III
Schwerstpflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegestufe III liegt vor, wenn der Pflegebedürftige bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr und auch nachts (zw. 22:00 Uhr und 6:00 Uhr) der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt.
Der Zeitaufwand der Laienpfleger muss täglich bei mindestens 300 Minuten liegen, wobei auf die Grundpflege mindestens 240 Minuten entfallen müssen.
Zahlung Pflegegeld
Pflegebedürftige die noch zu Hause wohnen, können Pflegegeld alternativ zur Pflegesachleistung beantragen. Dabei muss die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung sichergestellt sein. Das Pflegegeld wird von der Pflegekasse monatlich gezahlt. Bei einem Anspruch nur für einen Teilmonat, muss das Pflegegeld anteilig gekürzt werden.
Das Pflegegeld wird bis zu 28 Tage auch dann weitergezahlt, wenn sich der Pflegebedürftige stationär in einem Krankenhaus oder einer Reha-Einrichtung aufhält.
Höhe Pflegegeld
Das Pflegegeld beträgt nach § 37 SGB XI je Kalendermonat:
Für Pflegebedürftige der Pflegestufe I
225 € ab 01.01.2010
235 € ab 01.01.2012
Für Pflegebedürftige der Pflegestufe II
430 € ab 01.01.2010
440 € ab 01.01.2012
Für Pflegebedürftige der Pflegestufe III
685 € ab 01.01.2010
700 € ab 01.01.2012
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