Pflegeversicherung und Pflegebedürftigkeit

Allgemeines

Etwa 2,1 Millionen Menschen erhalten jeden Monat Leistungen aus der Pflegeversicherung. Zwei Drittel von ihnen nehmen ambulante Unterstützungsleistungen in Anspruch, nur ein Drittel der Leistungsempfänger nutzt die Versorgungsangebote stationärer Pflegeeinrichtungen. Es ist Aufgabe der Pflegeversicherung, das Risiko der Pflegebedürftigkeit wirtschaftlich für den Einzelnen abzumildern und ihn umfassend zu beraten.
Oftmals fühlen sich allerdings betroffene Bürger schlecht beraten und wissen nicht, welche Ansprüche und in welcher Form sie aus der Pflegeversicherung ableiten können. Der Rentenberater und Krankenkassenbetriebswirt Marcus Kleinlein hat die wichtigsten Fragen für Sie zusammengestellt.

Wann besteht Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftig sind die Personen, die wegen körperlicher, geistiger, seelischer Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Was ist wichtig für die Pflegeeinstufung

Ausschlaggebend für die Einstufung ist nicht vorrangig die Diagnose, sondern der grundpflegerische Hilfebedarf.

Welche Kriterien werden für die Ermittlung des Pflegebedarfs herangezogen

Maßgeblich ist ein Pflegebedarf im Bereich der Körperpflege (wie Waschen, Duschen, Zahnpflege), der Ernährung, der Mobilität (wie An- und Auskleiden, Gehen, Stehen) sowie der Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Versicherungsrechtliche Voraussetzungen

Die gesetzliche Pflegekasse zahlt nur dann, wenn man in den letzten 10 Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre lang dort versichert war.

Wo ist ein Leistungsantrag zu stellen

Der Antrag ist bei der zuständigen Krankenkasse/Pflegekasse zu stellen. Diese beauftragt anschließend den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung für die Erstellung eines Gutachtens. Zur Begutachtung erscheint eine Pflegefachkraft zu Hause beim Pflegebedürftigen.

Wie muss ich mich auf die Begutachtung vorbereiten

• Pflegeperson soll beim Begutachtungstermin anwesend sein.
• Es ist ein Pflegetagebuch zu führen
• Schämen Sie sich nicht, Ihren Pflege- und Betreuungsaufwand der Wahrheit entsprechend anzugeben.
• seien sie realistisch.
• beschönigen oder verharmlosen Sie den Hilfsbedarf nicht.
• vorhandene medizinische Unterlagen sind bereitzuhalten
• es sind korrekte Angaben zum Zeit- und Hilfebedarf zu machen

• Probleme oder Schwierigkeiten immer ansprechen.

Welche Möglichkeiten bestehen, wenn die Pflegestufe abgelehnt oder zu niedrig ist

Ist das der Fall, haben sie immer die Möglichkeit innerhalb eines Monats nach der Ablehnung einen Widerspruch einzulegen. Im Anschluss wird die Pflegekasse den Vorgang erneut medizinisch beurteilen lassen. Erfolgt erneut eine negative Beurteilung können sie Klage beim örtlich zuständigen Sozialgericht einreichen. Hierfür stehen Ihnen die zugelassenen und registrierten Rentenberater Marcus Kleinlein und Helmut Göpfert zur Verfügung.

Besonderheiten bei Angehörigen die pflegen

Bei Pflege durch Angehörige erhalten Beschäftigte für die Dauer von 6 Monaten einen Rechtsanspruch auf unbezahlte Freistellung von der Arbeit mit Rückkehrmöglichkeit. Voraussetzung ist die Feststellung einer Pflegebedürftigkeit mindestens der Pflegestufe I
Angehörige von Pflegebedürftigen haben einen Freistellungsanspruch von bis zu 10 Arbeitstagen im Jahr. Hierfür ist keine Pflegestufe erforderlich.